Adrenalinsufficiens

Adrenalinsufficiens er en forholdsvis sjælden, gradvist udviklende sygdom. Det er enten forårsaget af ødelæggelse af væv i den del af binyrerne, der kaldes binyrebarken, og som udskiller et kortikosteroidhormon (Addisons sygdom), eller i tilfælde af atrofi i binyrebarken som et resultat af afslutningen af ​​dets stimulering af hypofysen (sekundær binyresvigt). Manifesteres ved stigende svaghed, patologisk pigmentering af hud og slimhinder, hypotension, hypoglykæmi. Manifestationen af ​​sygdommen afhænger af manglen på hormoner i kroppen af ​​binyrebarken, både glukokortikoider og mineralokortikoider. Sygdommen udvikler sig ofte i forbindelse med atrofi i binyrebarken, og udviklingen af ​​kliniske manifestationer er ofte forudgående af traumer, mental stress. Det er også mulig skade på binyrerne på grund af tuberkulose, tumor, apyloidose. Ved Addisons sygdom vises symptomer, efter at ca. 90 procent af binyrebarken er blevet ødelagt. Kortikosteroidmangel kan føre til sundhedsmæssige problemer, såsom en manglende evne til at komme sig selv efter en mild infektiøs sygdom. Komplikationer såsom langvarig svaghed og chok og død kan forekomme. Adrenalinsufficiens forekommer i alle aldre hos mennesker af begge køn. Denne sygdom kunne ikke helbredes før, men efter opfindelsen af ​​kortikosteroiderstatningsterapi i 1950'erne blev sygdommen helbredelig. Imidlertid skal der træffes forholdsregler for at undgå forværring af sygdommen - den pludselige steroidmangel, der normalt opstår efter en infektiøs sygdom, traumer eller stress er en livstruende og kræver hurtig behandling.

Årsager

Symptomer

Patienter noterer sig gradvis stigende svaghed, træthed. De fleste af dem har krænkelser af mave-tarmkanalen: appetitløshed, kvalme, opkast, mavesmerter, vægttab. Karakteriseret ved et fald i muskelstyrke, apati, undertiden psykose. Sammen med dehydrering bemærkes hypotension og takykardi. I blodet - hypoglykæmi, hyperkalæmi, en svag stigning i nitrogenholdige toksiner. Et essentielt, men valgfrit, symptom på Addisons sygdom er hyperpigmentering af hud og slimhinder forbundet med deponering af melanin, der ligner en mørk brunbrun. Denne pigmentering er mest udtalt i hudfoldningerne på steder, der udsættes for friktion og tryk. Manifestationerne af sygdommen intensiveres under traume, infektion, når de såkaldte binyrekriser kan forekomme. I dette tilfælde er skarpe mavesmerter, adynamia, kollaps mulig.

Diagnosticering

Laboratoriediagnostik af binyresvigt er vanskelig. Det kræver introduktion af ACTH efterfulgt af bestemmelse i urinen af ​​forskellige steroidforbindelser, hvor antallet af patienter med addison sygdom varierer lidt sammenlignet med den indledende periode.

• sygehistorie eller undersøgelse. • Blod- og urintest for at måle hormonniveauer.

Antistoffer mod binyrerne i blodserum

AT til binyrerne er rettet mod mikrosomale strukturer i cellerne i binyrebarken. De hører til IgG, har organspecificitet og forekommer oftere hos kvinder. Bestemmelsen af ​​antistoffer i blodserum bruges til at etablere de patogenetiske mekanismer til udvikling af primær binyre atrofi. ATs påvises hos 38-60% af patienterne med Addisons idiopatiske sygdom. Over tid kan koncentrationen af ​​antistoffer i Addisons sygdom ændre sig, og de kan forsvinde. AT til binyreantigener kan påvises hos 7-18% af patienter med tuberkuløs etiologi af Addisons sygdom og 1% af ældre patienter.

Behandling

Forebyggelse

Medfødt adrenal cortex dysfunktion

ADRENOGENITAL SYNDROME er forbundet med overdreven udskillelse af mandlige kønshormoner i binyrebarken. Dette kan skyldes en tumor i binyrebarken og i nogle tilfælde med øget sekretion af hypofysehormoner, der stimulerer binyrefunktion. Samtidig udvikler kvinder menstruationsuregelmæssigheder, der vises tegn på hårvækst af mandlig type (et skæg, bart, kropshår vokser) og brystkirtler atrofi. Ved undersøgelse af sådanne patienter opdages en øget udskillelse af 17-ketosteroider med urin. Hvis en tumor opdages hos sådanne patienter, er kirurgisk behandling nødvendig.

Medfødt dysfunktion i binyrebarken er en gruppe af forstyrrelser i syntesen af ​​hormoner i binyrebarken, nemlig kortikosteroider, overført af en autosomal recessiv arvstype. Undertiden bruges udtrykket "adrenogenitalt syndrom" som et synonym for medfødt dysfunktion i binyrebarken. Denne erklæring er ikke helt korrekt, da adrenogenitalt syndrom indikerer en patologisk ændring i de ydre kønsorganer på grund af en krænkelse af produktionen af ​​binyreshormoner, som kan forekomme under andre tilstande, for eksempel med nogle tumorer.

Essensen af ​​udtrykket "dysfunktion" i relation til binyrebarken er hæmningen af ​​produktionen af ​​kun kortikosteroider, mens produktionen af ​​andre hormoner i dette organ øges. I overensstemmelse med defekten af ​​et bestemt enzym, der er involveret i dannelsen af ​​binyrehormoner (steroidogenese), beskrives i øjeblikket 5 hovedtyper af medfødt binyrebarkdysfunktion. Ved tilstedeværelsen eller fraværet af en stigning i dannelsen af ​​mandlige kønshormoner (binyrer androgener) er den medfødte dysfunktion af binyrerne opdelt i: medfødt dysfunktion med øget dannelse af androgener og medfødt dysfunktion i binyrerne uden at øge dannelsen af ​​androgener (mandlige kønshormoner).

Som et resultat af eksponering for overskydende adrenal androgener, der begynder allerede i de tidlige stadier af fosterudviklingen, har nyfødte piger en interseksuel struktur af de ydre kønsorganer. Denne tilstand kaldes kvindelig pseudohermaphroditism. Alvorligheden af ​​ændringer varierer fra simpel klitoral hypertrofi til fuldstændig maskulinisering af kønsorganerne, dvs. deres ændringer i hantypen. I dette tilfælde bliver klitoris penislignende, og urinrørets åbning bevæger sig mod hovedet. Strukturen af ​​de indre kønsorganer hos fostre med en kvindelig genotype er altid normal med medfødt dysfunktion i binyrebarken. Genotypiske drenge med viril- og saltdannende former for steroidogenese-mangel viser en stigning i penisstørrelse og mørkhed af pungen på grund af deponering af en stor mængde pigment.

I mangel af behandling efter fødslen af ​​et barn vises mandlige egenskaber hurtigt under påvirkning af mandlige hormoner. Benvækstzoner lukker hurtigt, hvilket resulterer i, at voksne som regel bemærker stunting.

Disse ændringer kaldes accelereret pseudopubertet. Hos piger bestemmes, hvis ubehandlet, primær amenoré (fravær af menstruation), hvilket også forklares med virkningen af ​​store mængder mandlige hormoner (androgener).

De to mest almindelige former for medfødt binyrebarkhortisk hyperplasi skelnes. De adskiller sig hinanden efter den type enzym, der er involveret i dannelsen af ​​hormoner i binyrerne. Den første er en enzymmangel kaldet 21-hydroxylase, den anden er en 11-hydroxylase mangel.

Autoimmun binyresygdom

I tilfælde af den idiopatiske form af Addisons sygdom er påvisning af binyrebarkantantistoffer meget vigtig. Påvisning af autoantistoffer, selv ved normale koncentrationer af cortisol, aldosteron og en øget koncentration af ACTH i blodet indikerer latent binyrebarkinsufficiens. Rettidig påvisning af binyrebarkantantistoffer fremmer tidlig diagnose af binyrebarkfysisk dysfunktion. Med autoimmun oprindelse kombineres Addisons sygdom ofte med symptomer på andre autoimmune sygdomme, såsom autoimmun hypothyreoidisme, hypoparathyroidisme, diabetes mellitus, ovariehypofunktion, gastrointestinale sygdomme. Der er tilfælde af binyreinsufficiens i nærvær af antistoffer mod ACTH-receptorer.

Adrenalinsufficiens

* Effektfaktor for 2018 ifølge RSCI

Tidsskriftet er inkluderet på listen over fagfællebedømte videnskabelige publikationer fra Higher Attestation Commission.

Læs i det nye nummer

MMA opkaldt efter I.M. Sechenova

MMA opkaldt efter I.M. Sechenova


N binyreinsufficiens (adrenokortikal insufficiens, hypokorticisme, NN) - et klinisk syndrom forårsaget af utilstrækkelig sekretion af hormoner i binyrebarken som et resultat af nedsat funktion af en eller flere dele af det hypothalamisk-hypofyse-binyrebenssystem (GGNS).

I henhold til den indledende lokalisering af den patologiske proces er NN opdelt i primær (læsion af binyrebarken i sig selv, 1-NN) og centrale former: sekundær, der skyldes nedsat udskillelse af adrenocorticotropic hormon (ACTH) og tertiær, der udvikler sig med en mangel på kortikotropinfrigivende hormon (KRG). Sekundær og tertiær NN kombineres i centrale former på grund af kompleksiteten af ​​deres differentielle diagnose i klinisk praksis. De omtales ofte som "sekundær LV" (2-LV).

Årsagerne til 1-LV kan være:

1. Autoimmun ødelæggelse af binyrebarken (80–85% af alle tilfælde af 1-NN):

  • isoleret 1-HN autoimmun genese;
  • 1-NN inden for rammerne af autoimmune polyglandulære syndromer.

2. Tuberkulose i binyrerne (5-10%).

3. Adrenoleukodystrofi (ca. 6% af alle tilfælde af 1-NN).

4. Metastatisk skade på binyrebarken.

5. Adrenal kirtel affektion ved spredte svampeinfektioner.

6. HIV-associeret kompleks.

7. Iatrogen 1-NN (bilateral adrenalektomi for Itsenko-Cushings sygdom, bilateral binyreblødning med antikoagulanteterapi).

Centrale former for binyreinsufficiens: hypothalamisk-hypofyse-sygdomme (panhypopituitarism, hypofysetumorer, kirurgiske indgreb i hypofysen osv.).

1-NN er en relativt sjælden sygdom - fra 40-60 til 100-110 nye tilfælde per 1 million voksne om året. Den sande hyppighed af centrale former for HH er ukendt, men dens mest almindelige årsag er undertrykkelse af HHF under kronisk glukokortikoidterapi. På grund af det faktum, at 1 - NN i klinisk praksis er mest almindelig (mere end 95%), er overvejelse af forskellige aspekter af denne type hypocorticism den vigtigste plads i artiklen.

Det kliniske billede af sygdommen, der er forbundet med ødelæggelsen af ​​binyrerne ved den patologiske proces, blev først fuldt ud beskrevet i 1855 af den engelske læge Thomas Addison (1793-1860). Siden da kaldes 1-NN-tuberkulose og autoimmun etiologi Addisons sygdom..

Etiologi af primær hypocorticism

Autoimmun adrenal cortex-læsion

Autoimmun ødelæggelse af binyrebarken (autoimmun adrenalitis) er i øjeblikket den vigtigste årsag til 1-HH. I udviklede lande tegner det sig for op til 90% eller flere tilfælde af 1-NN. Det skal bemærkes, at selv i anden halvdel af 1800- og begyndelsen af ​​det 20. århundrede udgjorde autoimmunødelæggelse ikke mere end 15-20% af alle tilfælde af Addisons sygdom, i løbet af det 20. århundrede ændrede forholdet mellem etiologiske faktorer af primær hypocorticism gradvist i retning af forekomsten af ​​autoimmun ødelæggelse over tuberkulose. Så i 40-50'erne tegnede binyretuberkulose sig for 48% af tilfældene med 1-NN, mens i 80-90'erne faldt denne indikator til 15% (fig. 1). I den nærmeste fremtid kan på grund af en betydelig stigning i forekomsten af ​​tuberkulose forventes en lille stigning i hyppigheden af ​​1-NN tuberkuloseetiologi..

Fig. 1. Dynamikken i den etiologiske struktur af primær hypocorticism (% af det samlede antal undersøgt)

Undersøgelser i de tidlige 90'ere viste, at specifikke immunologiske markører for autoimmun ødelæggelse af binyrebarken er antistoffer mod binyre steroidogenese-enzymerne 21-hydroxylase (P450c21), 17a-hydroxylase (P450c17) og sidekædespaltningsenzymet (P450scc). Med isoleret 1-HH er antistoffer mod 21-hydroxylase af største betydning. Hvis betydningen af ​​disse antistoffer som en serologisk markør for 1-HH autoimmun genese er uden tvivl, forbliver deres patogenetiske rolle i ødelæggelsen af ​​binyrebarken fuldstændig ukendt.

Autoimmune polyglandulære syndromer

Et grundlæggende aspekt i diskussionen af ​​etiologien af ​​1-HH er autoimmune polyglandulære syndromer (APS). APS er den primære autoimmune læsion af to eller flere perifere endokrine kirtler, der som regel fører til deres utilstrækkelighed, ofte kombineret med forskellige organspecifikke ikke-endokrine autoimmune sygdomme. På nuværende tidspunkt isoleres APS af 1. og 2. typer (APS-1 og APS-2) på grundlag af kliniske og immunogenetiske træk (tabel 1 og 2).

APS-2 er den mest almindelige, men mindre studerede variant af APS. Til gengæld er den mest almindelige variant af APS-2 Schmidt's syndrom, som er en kombination af 1-HH og autoimmun thyroidopati (autoimmun thyroiditis eller diffus giftig struma). Mindre almindelig er 1-HH kombination med type I diabetes mellitus (Carpenter syndrom).

Mange af sygdommene inden for rammerne af APS-2 er forbundet med histokompatibilitetsantigener - HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR5. Ikke desto mindre er der på nuværende tidspunkt ikke afsløret nogen signifikante immunogenetiske forskelle mellem isolerede autoimmune endokrinopatier og dem inden for rammerne af APS-2. I de fleste tilfælde forekommer APS-2 sporadisk, men mange tilfælde af familieformer er imidlertid beskrevet, hvor sygdommen er blevet observeret i forskellige familiemedlemmer i flere generationer. APS-2 er ca. 8 gange mere almindelig hos kvinder, manifesterer sig i middelalderen (mellem 20 og 50 år), mens intervallet mellem den kliniske debut af dets individuelle komponenter kan være mere end 20 år. Hos 40-50% af patienter med oprindeligt isoleret kronisk HH (1-HNN) udvikler før eller siden en anden autoimmun endokrinopati.

APS-1 (APECED-Autoimmun polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrofi, MEDAC-Multiple endokrine mangler Autoimmun Candidiasis, candida-polyendocrine syndrom) er en sjælden sygdom med en autosomal recessiv type arv eller en mindre almindelig sporadisk, som : slimhindekandidiasis, hypoparathyreoidisme, 1-CNN. APS-1 debuterer som regel i barndommen. I langt de fleste tilfælde er den første manifestation slimhindekandidiasis, der udvikler sig i de første 10 leveår, oftere i en alder af ca. 2 år, mens der er en læsion i slimhinderne i mundhulen, kønsorganer samt hud, neglekanter, negle og mindre ofte mave-tarmskader tarmkanal (GIT), luftvej. På baggrund af slimhindekandidiasis har 84% af patienterne hypoparathyreoidisme, som hos 88% af patienterne udvikler sig i de første 10 år. De seneste års mest markante opdagelse inden for APS-forskning er opdagelsen af ​​et gen, hvis mutationer fører til udviklingen af ​​APS-1. Dette gen er lokaliseret på kromosom 21q22.3 og kaldes AIRE-1 (fra autoimmun regulator). Opdagelsen af ​​AIRE-1-genet har vigtig generel medicinsk betydning. Den genetiske komponent antages som en af ​​de grundlæggende faktorer i udviklingen af ​​de fleste autoimmune sygdomme. Fra genetisk synspunkt er autoimmune sygdomme imidlertid polygene eller sygdomme med en arvelig disponering.

Med hensyn til APS-1 har vi at gøre med den eneste autoimmune sygdom, der er kendt inden for human patologi (!), Med monogen, dvs. Mendelian, arvenes art, når den autoimmune proces i de fleste endokrine kirtler og mange andre organer er forårsaget af en mutation af et enkelt gen.

I vores undersøgelse, da det dynamisk vurderede forholdet mellem hyppigheden af ​​isoleret 1-LV og 1-LV inden for rammerne af APS, blev det konstateret, at hvis der i 30-50'erne af det 20. århundrede optrådte 1-kronisk hjertesvigt inden for rammerne af APS i 13% af tilfældene, derefter med 80– I 90'erne steg denne indikator til 34%, i forbindelse med hvilken vi kan konkludere om det næste trin i Addisons sygdomspatomorfisme, som består i den gradvise overgang af denne patologi til kategorien APS, primært APS-2.

Som allerede nævnt indtager ødelæggelsen af ​​binyrebarken ved tuberkuloseprocessen andenpladsen blandt de etiologiske faktorer ved 1-NN. Adrenal tuberculosis udvikler sig på grund af den hæmatogene spredning af mycobacteria. Normalt er både kortikalt og cerebralt stof involveret i processen (det sidste fænomen med klinisk betydning har tilsyneladende praktisk talt ingen). Som i tilfælde af en autoimmun læsion manifesterer HH sig klinisk kun i tuberkuløs proces, når 90% af det kortikale stof i begge binyrerne ødelægges. Ved binyretuberkulose har patienter i de fleste tilfælde spor af tidligere overført tuberkulose eller en aktiv proces.

Adrenoleukodystrofi (ALD, Semerling - Creutzfeldts sygdom, melasma leukodystrofi) er den mest almindelige nedarvede peroxisomal sygdom med X-bundet recessiv arv, som er kendetegnet ved en overdreven ophobning af ekstreme langkædede fedtsyrer (DFA), som normalt manifesteres i CNS-stoffer, binyrebark og testikler. Sygdommen er forårsaget af en sletning af ALD-genet på X-kromosomets lange arm (Xq28), som manifesterer sig som en mangel på lignoceroyl-CoA-syntetase. Dette fører igen til forstyrrelse af b-oxidation af mættede fedtsyrer (med 24-32 carbonatomer) i peroxisomer og deres efterfølgende ophobning sammen med cholesterolestere i cellerne i nervesystemet og binyrebarken. Den estimerede udbredelse af sygdommen er 1 ud af 100-150 tusind. Mænd.

Der skelnes mindst 6 kliniske fænotyper af ALD, som adskiller sig i form: fra svær spædbarns cerebral form til asymptomatisk forløb. I samme familie findes der som regel forskellige fænotyper af ALD. Infantil cerebral form er fænotypisk den mest alvorlige variant af ALD-forløbet. Patienter er praktisk taget sunde indtil alderen 2–10 år, hvor binyreinsufficiens og alvorlig progressiv neurologisk dysfunktion manifesterer. Efter manifestationen skrider symptomatologien hurtigt, og døden forekommer i 2-4 år. Tilsvarende, men i en senere alder forekommer cerebrale og voksne cerebrale former. Af den største interesse for os er følgende 2 former. Med adrenomyeloneuropati (35% af tilfældene med ALD), som normalt manifesterer sig i det 3-4 årti af livet, på baggrund af progressive neurologiske symptomer (spastisk paraparesis i benene, nedsat vibrationsfølsomhed, nedsat sfinkteraktivitet), udvikler 2/3 af patienterne 1 -hh. Og til sidst, i 10-20% af tilfældene med ALD, er den eneste manifestation af sygdommen NN uden nogen tegn på neurologisk dysfunktion. Mere end halvdelen af ​​kvinder med ALD har visse neurologiske manifestationer af sygdommen og forskellige sværhedsgrader af hypokorticisme, hvilket er forbundet med ujævn og fremherskende inaktivering af X-kromosomet, der ikke har et mutant gen.

Metastatisk adrenal kirtellesion

I sig selv er binyrerne metastaser af tumorer ret almindelige. Det blev således bemærket, at metastaser af brystkræft påvirker binyrerne i 58% af tilfældene, bronkogen lungekræft i 36-40% og melanom i 33% af tilfældene. På samme tid udvikler 1-NN i dette tilfælde meget sjældent, da, som indikeret, ødelæggelse af 90% af cortex i begge binyrerne er nødvendig. Den mest almindelige tumor, hvis metastaser forårsager det kliniske billede af hypokorticisme, er ikke-Hodgkins store cellelymfom, og sygdommens metastaser af bronchogen lungekræft er noget mindre almindelige..

Adrenal kirtel skade ved HIV-infektion

Subklinisk 1-HH påvises hos 8-12% af patienterne med HIV-infektion. Oftest udvikler det sig som et resultat af skade på binyrevævet ved en infiltrativ proces efterfulgt af dets ødelæggelse (cytomegalovirusinfektion, svampeinfektioner, Kaposis sarkom, lymfom osv.). Brug af forskellige medikamenter, der påvirker steroidogenese (ketoconazol, rifampicin, phenytoin) kan også forårsage 1-NN.

Patogenese og kliniske manifestationer af binyreinsufficiens

Primær binyreinsufficiens

Grundlaget for 1-NN er et absolut underskud af kortikosteroider. Aldosteronmangel fører til tab af natrium og vand gennem nyrerne og mave-tarmkanalen med udvikling af dehydrering, hypovolæmi, hypotension samt progressiv hyperkalæmi. Mangel på cortisol, det vigtigste adaptogene hormon i den menneskelige krop, fører til et fald i resistens over for forskellige endo- og eksogene stressfaktorer, mod hvilke (oftest på baggrund af infektioner) forekommer NN-dekompensation. Af grundlæggende betydning er tabet af en sådan funktion af cortisol som stimulering af glukoneogenese og glycogenolyse i leveren samt de tilladte virkninger af cortisol i forhold til skjoldbruskkirtelhormoner og katekolaminer.

Den kliniske præsentation af 1-HH er beskrevet tilstrækkeligt af Thomas Addison selv. I denne henseende er der kun de mindre tilføjelser tilføjet til denne beskrivelse i de sidste 150 år..

1-NN manifesterer sig i middelalderen (mellem 20 og 50 år). I øjeblikket er sygdommen markant mere tilbøjelig til at forekomme hos kvinder, hvilket er forbundet med overvejelsen af ​​1-HH autoimmun oprindelse. Addisons sygdom i tuberkuløs etiologi, mænd og kvinder bliver syge lige så ofte.

Hyperpigmentering af hud og slimhinder er det mest kendte og typiske symptom på 1-HH, som er patogenetisk forbundet med det faktum, at der med 1-HH er hypersekretion ikke kun af ACTH, men af ​​dens forgænger, propiomelanocortin, hvorfra der udover ACTH, melanocyt-stimulerende hormon dannes overskydende. Hyperpigmentering er mest synlig på de åbne dele af kroppen (ansigt, hænder, nakke), på friktionssteder (hudfoldninger, steder med friktion med tøj), steder med naturlig ophobning af melanin. Af grundlæggende betydning er hyperpigmentering af slimhinderne (mundhulen, tandkød, kindernes slimhinde i tænderne, tandproteser).

Vægttab er et typisk symptom på NN; en gradvis stigning i patientvægt eliminerer praktisk talt diagnosen. Massetab, normalt markant, når 5-20 kg.

Generel og muskelsvaghed - ved begyndelsen af ​​sygdommen kan udtrykkes moderat (nedsat ydeevne) og når betydelige grader med dekompensation af sygdommen (op til adynamia). Et karakteristisk symptom på 1-HH er mental depression.

Et kardinal symptom på 1-HH er arteriel hypotension. Alvorlig systolisk og diastolisk hypertension eliminerer i de fleste tilfælde diagnosen.

En eller anden sværhedsgrad af dyspeptiske lidelser er næsten altid til stede. Oftere er det dårlig appetit og kvalme, periodisk forekommende diffuse mavesmerter, mindre ofte - opkast, forstyrret afføring. Et karakteristisk symptom på 1-HH, patogenetisk forbundet med alvorligt natriumtab, er en afhængighed af salt mad. I en række tilfælde observerede vi brug af rent salt af patienter, men mange patienter forelagde overhovedet ikke denne klage. Hypoglykæmiske anfald er et sjældent symptom på 1-HH, oftere forekommer de med 2-HH på grund af den svære sværhedsgrad af andre symptomer. I princippet kan det bemærkes, at ingen af ​​de individuelt anførte symptomer på 1-HH er specifikke for denne sygdom. Kun en kombination af disse symptomer betyder noget..

I det kliniske billede hos patienter med APS-2 er manifestationer af 1-NN fremherskende. I dette tilfælde kan hyperpigmentering udtrykkes svagt, især med en kombination af 1-HH og hypothyreoidisme. En typisk fejl er fortolkningen af ​​en moderat stigning i niveauet af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) i dekompensationsfasen af ​​1-NN som primær hypothyreoidisme. En sådan stigning i TSH-niveauer er forbundet med adenohypophysial dysfunktion på baggrund af hypocorticism. Testen skal gentages efter opnåelse af klinisk laboratoriekompensation af 1-NN, suppleret med en undersøgelse af niveauet af antithyreoidea antistoffer og ultralyd i skjoldbruskkirtlen. Typiske tegn på udvikling af 1-NN i nærværelse af type 1-diabetes mellitus er et fald i den dosis insulin, der er nødvendig for patienten, og en tendens til hypoglykæmi kombineret, på trods af det tilsyneladende mildere forløb af diabetes, med vægttab, dyspeptiske lidelser, hypotension.

Den vigtigste patogenetiske forskel mellem 2-HH er fraværet af aldosteronmangel. ACTH-mangel fører i dette tilfælde til utilstrækkelighed af cortisol og androgener, men påvirker ikke produktionen af ​​aldosteron, som næsten er uafhængig af adenohypophysial påvirkninger, hvis udskillelse reguleres af renin - angiotensin - natrium - kaliumsystemet. I denne henseende vil symptomerne på 2-NN være ret dårlige. Symptomer som arteriel hypotension, dyspeptiske lidelser, afhængighed af salt mad udtrykkes ikke. Den vigtigste kliniske forskel mellem 2-HH er fraværet af hyperpigmentering af hud og slimhinder. Generel svaghed, vægttab og sjældent hypoglykæmiske episoder kommer på spidsen i det kliniske billede. Diagnostik letter ved tilstedeværelsen af ​​anamnestiske eller kliniske data om hypofyse-patologi, operationer i hypofysen og langvarig anvendelse af kortikosteroider.

Den mest almindelige årsag til akut hypokorticisme er dekompensation eller akut manifestation af kroniske former for HH, hvis etiologi er blevet analyseret tidligere. Således vil den udtrykte symptomatologi, der er karakteristisk for kronisk NN, næsten altid bestemmes. Mindre almindeligt refererer dette til hæmoragisk binyrebark, hvor den underliggende patogenese er DIC under septiske tilstande (Waterhouse - Fridericksen syndrom) og forskellige koagulopatier. Ved patogenesen af ​​akut hypokorticisme er kredsløbssvigt og dehydrering af grundlæggende betydning. Tre hovedformer for akut LV skelnes..

1. Kardiovaskulær. Virkningerne af sammenbrud og akut hjerte-kar-svigt dominerer.

2. Gastrointestinal. Dyspeptiske symptomer dominerer: svær opkast, diarré. Denne form skal differentieres fra madbårne toksikoinfektioner..

3. Cerebral form (meningoencephalitic). Patienter i udmattelse, ofte en vild tilstand, udtrykte neurologiske symptomer.

Som regel er der en kombination af alle tre grupper af symptomer med en eller anden sværhedsgrad.

Diagnosen af ​​akut NN er normalt udelukkende baseret på kliniske fund; der gives en bestemt værdi til at identificere en karakteristisk elektrolytabnormalitet ved hjælp af ekspressmetoder.

Uspecifikke laboratorieskift

For kronisk 1-HH er hyperkalæmi og mindre ofte hyponatræmi karakteristisk. Derudover noteres normochromisk eller hypokrom anæmi, moderat leukopeni, relativ lymfocytose og eosinophilia ofte i blodet. Disse data er af begrænset værdi i klinisk praksis..

Hormonundersøgelser

Den første niveau test i diagnosticering af HH er bestemmelsen af ​​den daglige udskillelse af gratis cortisol i urinen. Undersøgelser såsom bestemmelse af udskillelsen af ​​17-hydroxycorticosteroider (17-ACS), 11-hydroxycorticosteroids (11-ACS) og 17-ketosteroider (17-AC) betragtes som uinformative og bør hverken anvendes til diagnosticering af NN eller i klinisk medicin generelt. (En typisk diagnostisk fejl er undersøgelsen af ​​niveauet for udskillelse af 17-KS til diagnose af hyperandrogenæmi i gynækologisk praksis.)

Bestemmelse af niveauet for blodcortisol har begrænset diagnostisk værdi, da det hos mange patienter med HH ofte forekommer ved den nedre grænse for normen. Ikke desto mindre kan et markant fald i denne indikator være af betydning - et cortisolniveau på mindre end 3 μg / dl (83 nmol / l) er absolut diagnostisk i forhold til NN.

Med et udviklet klinisk billede af primær hypocorticism giver detekteringen af ​​et markant fald i den daglige udskillelse af gratis cortisol med urin os mulighed for at stille en diagnose og fortsætte med behandlingen (fig. 2).

Fig. 2. Skema til laboratoriediagnostik af primær hypocorticism med et udvidet klinisk billede

Med det slettede kliniske billede af 1-HH såvel som med grænseværdige eller tvivlsomme resultater af bestemmelse af udskillelsen af ​​cortisol vises patienter en test med 1-24 ACTH (de første 24 aminosyrer i 39-aminosyren ACTH-molekylet) (fig. 3). En stimuleringstest med en undersøgelse af niveauet af cortisol i blodplasma efter 30 og 60 minutter efter intravenøs indgivelse af 250 mg (25 PIECES) 1-24 ACTH pr. 5 ml fysiologisk saltvand er en klassisk undersøgelse til diagnose af primær hypocorticism. En stigning i cortisolniveauer på mere end 20 μg / dL (550 nmol / L) eliminerer pålideligt LV. For eksempel er hos en sund person den maksimale stimulering af binyrebarken forårsaget af introduktionen af ​​kun 1 μg 1-24 ACTH.

Fig. 3. Laboratoriediagnose af binyreinsufficiens i det slettede kliniske billede

I klinisk praksis er det yderst sjældent nødvendigt at differentiere ved hjælp af laboratoriemetoder 1-HH og 2-HH. Til dette kan bestemmelsen af ​​niveauet af ACTH anvendes, som øges ved 1-NN (mere end 100 pg / ml) og reduceres ved 2-NN. Det skal bemærkes, at bestemmelsen af ​​niveauet af ACTH, der er passende til diagnosen af ​​LV, ikke har uafhængig betydning. Derudover vil en stigning i reninaktivitet i blodplasma (eller en stigning i reniniveau) være karakteristisk for 1-HH, som er forbundet med udviklingen af ​​aldosteronmangel med 1-HH, som ikke observeres med 2-HH.

Tilgange til laboratoriediagnostik af sekundær hypokorticisme er noget anderledes (fig. 4). Med den nyligt udviklede 2-NN, for eksempel, umiddelbart efter operation på hypofysen, vil indgivelse af 1-24 ACTH føre til en passende frigivelse af cortisol, da binyrebarken endnu ikke har tid til atrofi. Det samme gælder for eksempel subklinisk 2-HH med store hypofyse-adenomer. I denne situation kan indgivelse af en så stor dosis ACTH som 250 mcg forårsage en passende reaktion af den moderat hypotrofiske binyrebark. Således vil en test med 1-24 ACTH kun have en diagnostisk værdi ved langvarig og udtalt 2-NN. Generelt er tests med insulinhypoglykæmi og metirapon (metopyron) af største betydning i diagnosen 2-HH..

Fig. 4. Laboratoriediagnostik af sekundær hypokorticisme

I testen med insulinhypoglykæmi administreres kortvirkende insulin intravenøst ​​i en dosis på 0,1-0,15 U / kg. Testen har en diagnostisk værdi, hvis patienten har et fald i glyceminiveauet på mindre end 2,2 mmol / l, og der udvikler sig hypoglykæmiske symptomer. Hvis niveauet af blodcortisol på denne baggrund overstiger 20 μg / dl (550 nmol / L), kan vi tale om den normale funktion af GNSS og fraværet af både 2-HH og 1-HH. Testen er kontraindiceret hos patienter med svær hjerte- og anden patologi, arytmier, epilepsi..

Metirapon (metopyrone) -testen undersøger tilstedeværelsen af ​​funktionelle reserver i hypofysen ACTH. Metirapone blokerer binyrenzymet 11 b-hydroxylase, som tilvejebringer omdannelse af 11-deoxycortisol til cortisol. Normalt, når man tager metirapon, vil en blokade af cortisolproduktion føre til stimulering af ACTH-sekretion, som igen aktiverer steroidogenese proksimalt til enzymblokken og fører til akkumulering af et overskud af 11-deoxycortisol. Lægemidlet i en dosis på 30 mg / kg drikkes af patienten samtidig om natten kl. 24.00. Den næste morgen kl. 8.00 tages et blod for at bestemme indholdet af cortisol og 11-deoxycortisol i det. Den normale funktion af GGNS afspejles ved et niveau af 11-deoxycortisol på mere end 7 μg / dl (200 nmol / l). HH diagnosticeres, hvis 11-deoxycortisol ikke når niveauet 7 μg / dl, og et lavt cortisolniveau bestemmes (mindre end 5 μg / dl (138 nmol / l)). Sidstnævnte indikerer en passende blokade af 11 b-hydroxylase. Som i testen med insulinhypoglykæmi, i testen med metirapon, er en stigning i niveauet af ACTH i blodplasmaet mere end 150 pg / ml.

Efter laboratoriebekræftelse af tilstedeværelsen af ​​NN i patienten er det næste trin at finde ud af dens årsag. I klinisk praksis, efter at en diagnose af 1-HH er blevet konstateret, er det mest optimalt at straks udelukke dens tuberkuløse etiologi. Til dette formål udføres røntgenbillede af brystet, undersøgelse af en TB-læge. I mangel af data om tuberkuloseprocessen (og dette er den mest almindelige situation) etableres en diagnose af formodentlig idiopatisk (autoimmun) Addisons sygdom. Et vægtigt argument til fordel for denne diagnose vil være tilstedeværelsen af ​​samtidig autoimmune endokrinopati i patienten, dvs. faktisk APS. Det skal bemærkes, at det er meget muligt for en patient at kombinere gamle tuberkuløse ændringer i lungerne og 1-NN autoimmun genese. Sådanne sager er gentagne gange beskrevet i litteraturen og er blevet observeret af os..

En undersøgelse, der let kunne løse dette diagnostiske problem, er bestemmelsen af ​​cirkulerende antistoffer mod 21-hydroxylase (P450c21). Disse antistoffer er en meget følsom og specifik markør med 1-HH autoimmun oprindelse. Så i vores undersøgelse blev disse antistoffer påvist i 83-90% af tilfældene med idiopatisk 1-HH, som varede i op til 15 år, og blev ikke påvist hos nogen patient med binyrebarkulose. Desværre har denne undersøgelse på nuværende tidspunkt ikke modtaget bred klinisk distribution..

I den etiologiske diagnose af 1-NN spiller traditionelle instrumenter, der gør det muligt at visualisere binyrerne (røntgenundersøgelse, computertomografi) en lille rolle. Ikke desto mindre rapporterer en række forfattere, at der i de fleste tilfælde af binyretuberkulose er en stigning i organer i henhold til computertomografi (CT) og magnetisk resonansafbildning (MRI), og i nogle relativt sjældne tilfælde kan forkalkninger påvises. De vigtigste af disse metoder er i den etiologiske diagnose af 2-NN.

Laboratoriemarkør ALD er et højt niveau af DLC. Denne undersøgelse er især vist, når man kombinerer 1-NN med forskellige neurologiske symptomer (især med perifer neuropati). At etablere en diagnose af ALD, elektromyografi samt CT og MRI i hjernen er af særlig betydning..

Substitutionsterapi til akut hypokorticisme og svær dekompensation af kronisk hypokorticisme

1. Uden at vente på resultaterne af laboratorieundersøgelser (hvis det er muligt, indledende blodprøvetagning for at bestemme niveauet af cortisol, ACTH, kalium, rutinemæssige hæmatologiske og biokemiske analyser), så hurtigt som muligt, påbegyndes den intravenøse indgivelse af 2-3 liter saltvand (med en hastighed på 500 ml / time; i kollapsform, jet), muligvis i kombination med en 5–10% glukoseopløsning. I 1 dag indsprøjtes mindst 4 liter væske. Indførelsen af ​​kaliumholdige og hypotoniske opløsninger samt diuretika er kontraindiceret.

2. 100 mg hydrocortison intravenøst ​​øjeblikkeligt, derefter hver 6. time i 1 dag. Som et alternativ (på leveringstidspunktet til klinikken) - 4 mg dexamethason intravenøst ​​(eller en ækvivalent dosis prednisolon - 40 mg) efterfulgt af overgangen til hydrocortisonbehandling. Parallelt - symptomatisk terapi, oftest antibiotikabehandling, der forårsagede dekompensation af sygdommen ved infektiøse processer.

3. På dag 2-3 med positiv dynamik falder dosis hydrocortison til 150-200 mg / dag (med stabil hæmodynamik administreres den intramuskulært). Udnævnelse af mineralocorticoider er ikke påkrævet, før den daglige dosis hydrocortison når mindre end 100 mg / dag.

Med en moderat dekompensation såvel som en nydiagnosticeret sygdom startes behandling normalt med intramuskulær injektion af 100-150 mg hydrocortison om dagen (for eksempel om morgenen 75 mg, ved frokosttid 50 mg og om aftenen yderligere 25 mg). Efter et par dage reduceres dosis af lægemidlet og skiftes til vedligeholdelseserstatningsterapi med tabletterte kortikosteroider. Det skal bemærkes, at den markante positive effekt af kortikosteroidterapi har en vigtig diagnostisk værdi. I nærvær af NN bemærker patienter bogstaveligt talt på 1-3 dage en markant forbedring af helbredet.

Kronisk erstatningsterapi med hypokorticisme

Substitutionsterapi 1-NN indebærer obligatorisk kombineret administration af gluco- og mineralocorticoider. En typisk fejl er behandlingen af ​​Addisons sygdom med glukokortikoid monoterapi. Med 2-NN er mineralocorticoidmangel også fraværende ved udnævnelsen af ​​mineralocorticoider (9 a-fluorocortisol), undtagen når patienten har svær arteriel hypotension, er der ikke behov.

Mineralocorticoid erstatningsterapi

Moderne erstatningsterapi med 1-HH mineralocorticoider indebærer brug af kun et lægemiddel - fludrocortison. Lægemidlet deoxycorticosteronacetat har utilstrækkelig mineralocorticoid aktivitet, inaktiveres under den første passage gennem leveren; i øjeblikket bruges det ikke, det afbrydes.

Fludrocortison ordineres 1 gang om dagen i en dosis på 0,05-0,1 mg (normalt dagligt om morgenen). I klinisk praksis anbefales anvendelse af følgende kriterier for tilstrækkelighed af fludrocortisonterapi:

  • normale plasma-kalium- og natriumniveauer;
  • normal eller moderat forhøjet plasma reninaktivitet;
  • normalt (behageligt) blodtryk;
  • mangel på hævelse, væskeretention (tegn på en overdosis af lægemidlet).

Glukokortikoid erstatningsterapi

Lægens arsenal har et stort antal glukokortikoider, der potentielt kan bruges til HN-erstatningsterapi..

Det mest almindeligt anvendte lægemiddel til HH-erstatningsterapi i verden er tablethydrocortison efterfulgt af langt mindre almindeligt anvendte kortisonacetat. I Rusland er tablet-hydrocortison ikke anvendt indtil videre, og de fleste patienter får syntetiske glukokortikoider, mindre almindeligt kortisonacetat. En negativ egenskab ved syntetiske medikamenter er deres relativt smalle terapeutiske interval. Med ekstrem forsigtighed bør langtidsvirkende medikamenter (dexamethason) foreskrives, hvor der anvendes en høj frekvens af overdosisudvikling. Det er hydrokortison, der er det valgte stof til børn og unge, da væksthæmning af børn med NN er blevet identificeret i en række undersøgelser på baggrund af syntetisk terapi. I denne henseende kan der ved anvendelse af syntetiske glukokortikoider forventes en højere forekomst af osteopeniasyndrom end med hydrocortisonterapi.

Glukokortikoiderstatningsbehandling:
1. Brug af kortvirkende stoffer:
A. To-gangs regime: hydrocortison - 20 mg om morgenen og 10 mg om eftermiddagen (eller henholdsvis cortisonacetat 25 og 12,5 mg).
B. Tre gange om dagen: hydrocortison - om morgenen 15-20 mg, om eftermiddagen 5-10 mg, om aftenen 5 mg (eller henholdsvis cortisonacetat 25, 12,5, 6,25 mg).
2. Brug af medikamenter af mellemlang varighed: prednison - 5 mg om morgenen og 2,5 mg om eftermiddagen (langt mindre hyppigt methylprednisolon - henholdsvis 4 og 2 mg).
3. Brug af langtidsvirkende stoffer:
dexamethason - 0,5 mg om dagen en gang (sent om natten eller om morgenen).
4. Alle former for kombinationer af disse glukokortikoider.

På den anden side i behandlingen af ​​hydrocortison og cortisonacetat skaber en relativt kort virkningsperiode af medikamenterne visse vanskeligheder. Med den klassiske to-gangs indgivelse af disse lægemidler er patientklager over svaghed om aftenen og tidligt om morgenen, inden de tager hydrocortison, ganske typiske.

Følgende kriterier for tilstrækkeligheden af ​​glukokortikoidbestanddelen i HH-erstatningsterapi kan skelnes:

• minimalt udtrykte klager over svaghed og dårlig ydeevne;

• mangel på alvorlig hyperpigmentering af huden og dens gradvise regression;

• opretholdelse af normal kropsvægt, fravær af klager over konstant sultfølelse og tegn på overdosering (fedme, cushingoidisering, osteopeni, osteoporose).

Pålidelige objektive (laboratoriekriterier) for tilstrækkeligheden af ​​erstatningsterapi for NN med glukokortikoider mangler i øjeblikket, og udvælgelsen af ​​terapi er næsten udelukkende baseret på dataene fra det kliniske billede og lægerens erfaring.

Principper for behandling af APS og ALD

APS-behandling består af erstatningsterapi for mangel på de berørte endokrine kirtler. Det skal huskes, at med en kombination af hypothyreoidisme og NN, ordineres L-thyroxinbehandling først efter NN-kompensation. Ved udskiftningsterapi med en kombination af hypoparathyreoidisme og 1-HH, skal det huskes, at cortisol og D-vitamin normalt har direkte modsatte virkninger på tarmabsorptionen af ​​calcium. Med kortisolmangel er der således en øget risiko for overdosering med vitamin D. På den anden side kan indgivelse af store doser kortikosteroider, selv med dekompensation af 1-HH kombineret med hypoparathyreoidisme, provosere alvorlig hypokalsæmi.

Der er i øjeblikket ingen metoder til behandling og forebyggelse af ALD, der har bevist deres effektivitet. Til behandling tilbydes diæt, immunsuppressiv terapi, knoglemarvstransplantation, genterapi..

En lovende retning for behandlingen af ​​NN er tilsætningen af ​​hovedadrenal androgen dehydroepiandrosteron til den standardbeskrevne terapi..

1. Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Laboratoriediagnostik af binyresvigt. // Probl. Endocrinol. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Melnichenko G.A., Fadeev V.V., Buziashvili I.I. Etiologiske aspekter af primær kronisk binyresvigt. // Probl. Endocrinol. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Fadeev V.V., Buziashvili I.I., Dedov I.I. Etiologisk og klinisk struktur af primær kronisk binyresvigt: retrospektiv analyse af 426 tilfælde. // Probl. Endocrinol. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Fadeev V.V., Shevchenko I.V., Melnichenko G.A. Autoimmune polyglandulære syndromer. // Probl. Endocrinol. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Moderne tilgang til kortikosteroid erstatningsterapi. // Curr. Valgmuligheder i endokrinol og diabetes. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkers W. Dosis-respons-aspekter i den kliniske vurdering af hypothalamo-hypofyse-binyre-aksen og lavdosis-adrenocorticotropin-test. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.