Diagnose af akut binyresvigt

Adrenalinsufficiens - en alvorlig sygdom i det endokrine system, en primær forstyrrelse af binyrebarken (også kendt som Addisons sygdom) eller dens sekundære forstyrrelse, hvor ACTH-sekretionen formindskes kraftigt, og den funktionelle evne for binyrebarkhormonerne til at fungere. Krænkelse af arbejdet på et af linkene fører til krænkelser af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet. Dette udtryk kan betyde forskellige typer symptomer og komplikationer af hypocorticism. En karakteristisk proces for sygdommen er det destruktive forløb i binyrerne.

En mangel eller et fald i produktionen af ​​hormonet mineralocorticoid provoserer et fald i mængden af ​​natrium og vand, som forårsager skade og dehydrerer kroppen, og massen af ​​cirkuleret blod falder. Denne sygdom findes ofte hos kvinder og mænd i mellem- og ældre alder, og den observeres sjældent hos børn.

Sygdomme, der fører til ødelæggelse af binyrebarken, kan provosere denne slags sygdomme: syfilis, AIDS, tuberkulose, lymfogranulomatose, amyloidose, forskellige typer binyretumorer.

Fra sygdommens historie vides det, at det var Addison, der først beskrev sygdomsforløbet i 1855, som er forbundet med binyrebånd af tuberkuloseoprindelse - dette forklarer sygdommens andet navn - Addisons sygdom.

Klassificering af binyresvigt

Moderne medicin adskiller 3 typer binyreinsufficiens: primær, sekundær, tertiær.

Primær type

Primær kronisk binyresvigt i dets egenskaber påvirker oprindeligt selve binyrerne. Denne type sygdom er en af ​​de mest almindelige typer adrenalinsufficiens. Ifølge statistikker findes 90% af alle tilfælde af en sådan sygdom.

Sekundære og tertiære former

Hvad angår sekundær og tertiær kronisk binyresvigt er de karakteriseret ved en akut mangel på sekretion af ACTH eller corticoliberin, som udskilles af det hypothalamiske hypofyse-system. Alt dette kan forårsage en krænkelse eller fuldstændigt tab af deres arbejdsevne i binyrebarken.

Afhængig af udviklingshastigheden af ​​symptomerne på sygdommen deler læger stadig i akut praksis, akut og kronisk binyresvigt.

Årsager til binyresvigt

Årsagerne til den primære langvarige binyreinsufficiens er følgende sygdomme og faktorer:

  • HIV-infektion, syfilis, svampeinfektioner, tuberkulose, metastaser i forskellige tumorer;
  • autoimmun ødelæggelse af binyrebarken, hvilket kan føre til skader og funktionsfejl i andre kirtler i det endokrine system;
  • iatrogene faktorer - antikoagulanteterapi, som kan provokere blødning fra to sider i binyrerne;
  • operation til fjernelse af binyrerne på grund af Itsenko-Cushings sygdom;
  • brugen af ​​steroidogeneseblokkere i binyrerne (chloditan, spironolacton, aminoglutetimid).

Den grundlæggende årsag til primær kronisk binyresvigt er primært autoimmun adrenalin. Undersøgelser af denne type lidelse viste, at antistoffer mod forskellige komponenter i binyrebarken blev påvist i blodet fra patienter. Med binyreinsufficiens påvirker disse antistoffer de vigtigste enzymer - steroidogenese og 21-hydroxylaser. Når det er lokaliseret i det endoplasmatiske netværk af binyrebarkceller, provoserer dette fragment reaktionen ved at omdanne 17-hydroxyprogesteron til 11-deoxycortisol i strålezonen, som tilvejebringer syntese af cortisol og omdannelsen af ​​progesteron til 11-deoxycorticosteron i den glomerulære zone, hvilket sikrer syntese af aldosteron.

Hos 60-80% af patienter med primær kronisk binyresvigt, påvises antistoffer mod 21-hydroxylase. Indholdet af antistoffer i blodet afhænger af varigheden af ​​selve sygdomsforløbet.

Læger kombinerer ofte primær kronisk svigt med forskellige andre autoimmune endokrine abnormiteter. I medicin kaldes dette autoimmun polyglandulært syndrom (APGS). Kvalificer sådanne sorter af autoimmun polyglandulært syndrom:

  1. Type I APGS - denne sygdom er sjælden, den er kendetegnet ved en autoimmun arvelig type og udtrykkes ved slimhindekandidiasis (dette er i barndommen), men binyreinsufficiens vises på senere stadier;
  2. Type II APGS er en sygdom, der hovedsageligt observeres hos voksne, oftere hos kvinder.

Den underliggende årsag til primær kronisk binyresvigt for ca. et århundrede siden var tuberkulose. I dag, når læger ved næsten alt om denne sygdom og behandler selv dens mest alvorlige former, er der kun 7-8% af tilfældene, hvor tuberkulose er årsagen til binyresvigt.

Årsagen til primær binyresvigt kan være en generisk (genetisk) sygdom, såsom adrenoleukodystrofi. Denne sygdom påvirker binyrebarken og nervesystemets hvide stof. Sygdommen er sjælden, kun i 1 tilfælde af 20.000 fødte børn. Der findes ofte en række af denne sygdom - det er en cerebral form, den lækker kraftigt og vises kun i en ældre alder (6-12 år).

En temmelig sjælden sygdom, der indebærer kronisk binyresvigt, kan kaldes metastatiske adrenale læsioner. Ofte er dette metastaser af storcelle bodice og bronchogen lungekræft, der provoserer binyreinsufficiens.

Den mest sjældne årsag til problemer med binyrerne er en svampeinfektion. Blandt dem er følgende: paracoccidomycosis, coccidomycosis, blastomycosis.

De vigtigste former for binyreinsufficiens er sekundær og tertiær kronisk insufficiens. Typiske forstyrrelser ved sekundær binyreinsufficiens forekommer lige som et resultat af underproduktion af ACGT fra hypofysen og en krænkelse af formen på hypofysebenet. Sekundær kronisk binyresvigt forekommer også i temmelig massive processer med det tyrkiske sadel (dette kan være forskellige tumorer og cyster i Sellar-regionen) og med operativ hypofysektomi og med bestråling af den hypothalamisk-hypofyse-region.

Årsager til sekundær binyreinsufficiens

Årsagerne til sekundær binyresvigt kan også være:

  • hypothalamus og hypofyse-iskæmi;
  • blødning i hypofysen og andre vaskulære sygdomme;
  • kavernøs sinus-trombose;
  • metaboliske lidelser;
  • enhver strålebehandling, kirurgiske indgreb, der fører til kvæstelser.

Årsager til tertiær binyresvigt

Årsagen til tertiær kronisk binyresvigt er den lange brug af imponerende doser af glukokortikoider, der bruges til behandling af visse sygdomme. Mangel på ACGT- og KRH-sekretion fører til adrenale kortikale forstyrrelser; atrofiske processer kan starte, da risikoen ikke vendes.

Symptomer på binyreinsufficiens

Symptomer på binyreinsufficiens kan manifestere sig på forskellige stadier på en anden måde.

Så primær kronisk svigt forekommer ikke pludseligt og hurtigt, det er kendetegnet ved:

  • en langsom stigning i hudpigmentering;
  • hyppig træthed (selv med den mindste fysiske anstrengelse);
  • tab af appetit, og som et resultat - tab af kropsvægt.

De vigtigste symptomer på denne lidelse er muskler og generel svaghed, smerter og smerter i kroppen.

  1. Muskel- og generel svigt kan forekomme i de første stadier periodisk under enhver stress og depression. Det kan forsvinde efter hvile (for eksempel efter en nats søvn), men derefter vende tilbage igen, kan udvikle sig til et permanent symptom - asteni. Med dette resultat udvikles mental asthenisering ofte. Det er en fiasko i elektrolyt- og kulhydratmetabolismen, der fører til sådanne ugunstige finaler..
  2. Hyperpigmentering af slimhinder og hud vil også være et udtalt symptom på binyreinsufficiens. Intense symptomer på sygdommen er en konsekvens af sygdommens varighed. For det første kan de dele af kroppen, der konstant er åbne og oftest udsættes for soleksponering, for eksempel hænder, ansigt, nakke, ændre farve og mørkere. Hyperpigmenterede pletter kan vises på håndfladerne, der stikker mærkbart ud fra det generelle farveniveau på hænderne, og stederne med størst friktion med tøj kan blive mørkere. Det er ikke altid muligt at detektere hyperpigmentering af slimhinderne i tandkødet, læberne, bløde og også hårde ganen.
  3. Ofte findes det hos patienter og vitiligo (ageless pletter), alt dette sker på baggrund af hyperpigmentering. I størrelse kan de variere fra den mindste til den største, deres konturer kan være uregelmæssige i form. Vitiligo kan kun findes hos patienter med vedvarende binyresvigt. Et af de tidlige tegn på sygdommen kan også være en lang brunfarve efter soleksponering..
  4. Forstyrrelser af mave-tarmkarakter, som er ledsaget af appetitløshed, opkastningsreflekser, kvalme - disse symptomer kan forekomme i de tidlige stadier og gradvist fortsætte med at stige. Fordøjelsesbesvær er sjældne. Årsagen til denne type symptomer kan være en lille produktion af pepsin og saltsyre såvel som hypersekretion af klorid i tarmregionen. Kroppen mister gradvis natrium - dette skyldes diarré og opkast, som et resultat - akut binyreinsufficiens er garanteret. Læger har allerede bemærket, at patienterne med dette resultat ofte har brug for salt mad..
  5. Et permanent tegn er vægttab, som kan variere fra moderat (4-6 kg) til betydelig (15-30 kg), især når en person har været overvægtig i lang tid.
  6. Hos patienter med kronisk binyreinsufficiens kan hypoglykæmiske tilstande ofte forekomme. Sådanne tilfælde kommer pludseligt og på tom mave og efter et måltid (især efter et måltid rig på kulhydrater) efter 2-3 timer. Sådanne anfald er ledsaget af svaghed, svedtendens.
  7. Et af symptomerne på binyresvigt kan også være hypotension, ofte manifesteret selv i de tidlige stadier af sygdommen. Besvimelse og svimmelhed kan forekomme på grund af dette. Årsagen til dette symptom vil være et fald i natrium i menneskekroppen samt et fald i plasmavolumen.

Diagnose af binyreinsufficiens

Inden denne eller den pågældende diagnose stilles, skal patienten gennemgå en bestemt række undersøgelser og analyser. Men der er et "men". Patienter, der har udtalt symptomer på akut (krise) binyreinsufficiens, skal behandles øjeblikkeligt uden engang at vente på testresultater. I et sådant tilfælde kan du under ingen omstændigheder trække tid ud, fordi en persons liv står på spil. Hvis det er muligt og med den tilgængelige tid, er det muligt hurtigt at foretage en ACTH-stimuleringstest, men der er tilfælde, hvor alle undersøgelser skal omplanlægges for at stoppe de vigtigste symptomer.

Hos en patient med en tilfældig test påvises ofte et lavt plasmaindhold af cortisol. Selv hvis cortisolniveauet er inden for det normale interval, er dette for lavt for en patient med en binyreinsufficiens..

ACTH-test

Testen med ACTH fungerer mere detaljeret og informativt. Reaktionen og koncentrationen af ​​cortisol øges ikke som respons på exogen administration af ACGT ved primær kronisk binyreinsufficiens. Det er muligt at diagnosticere primær eller sekundær binyreinsufficiens ved indholdet af ACTH, det vil sige, hvis indikatorerne er lave, så er der en mangel på ACTH, høje satser vil være med Addisons sygdom.

Insulinhypoglykæmi test

Testen med insulinhypoglykæmi er den mest nøjagtige metode til diagnosticering af sekundær hypercorticisme hos en patient, hvor graden af ​​cortisol bestemmes med en hypoglykæmisk tilstand fremkaldt af introduktionen af ​​kortvirkende insulin.

For en patient, der allerede har modtaget glukokortikoider, kan denne type test udføres om morgenen eller mindst 12 timer efter injektionen.

Andre test

Hvis der er mistanke om binyreinsufficiens, udføres der test på den almindelige skjoldbruskkirtelfunktion såvel som på funktionerne i kirtelkirtlerne og en blodprøve; det er nødvendigt at bestemme niveauet for plasmaglukose og calcium. Læger kan bestille en urinalyse og røntgenbillede..

Ved den mindste mistanke om HIV-infektion bør der også foretages en analyse for at vidne eller tilbagevise diagnosen..

Adrenal Komplikationer

Komplikationer ledsages af udviklingen af ​​akut binyresvigt, også kendt som krise. Med dette resultat observeres ofte et fald i glukokortikoider (hormoner i binyrebarken) hos patienten. Denne form for forringelse kan forekomme ved utilstrækkelige doser med hormoner eller fuldstændigt fravær af behandling for sygdommen. Læger kvalificerer følgende symptomer på en binyreinsufficienskrise:

  • gastrointestinale symptomer og forværringer;
  • hjerte-kar-symptomer;
  • neuropsykisk form.

Det er meget vigtigt at konsultere en læge i tide, hvis sådanne symptomer opdages, fordi hvis patienten ikke hasterindlægges på hospitalet, og den nødvendige behandling for binyreinsufficiens ikke udføres, er der enhver chance for, at patienten dør.

Behandling mod binyreinsufficiens

Selve valget af en metode til behandling af binyreinsufficiens bestemmes af sådanne mål:

  • udskiftning af hormonmangel;
  • fuldstændig eliminering af sygdommens årsag.

Behandlingen af ​​kronisk binyreinsufficiens og eliminering af årsagerne til denne sygdom kan udføres medicinsk ved hjælp af stråling og kirurgi.

Det er værd at overveje, at der i primær kronisk binyresvigt anvendes glukokortikoid (prednison, hydrocortison) såvel som mineralokortikoid medicin (fludrocortison). I sekundær brug kun glukokortikoid.

Dosering af medicin afhænger af sværhedsgraden af ​​patientens sygdom såvel som af helbredet.

De positive effekter af terapi provoserer en klar forbedring af patientens velbefindende. Når patientens tilstand er stabiliseret, er det værd at fortsætte vedligeholdelsesbehandlingen.

Prognose og forebyggelse af binyreinsufficiens

Forekomsten af ​​primær kronisk binyresvigt varierer fra fyrre til hundrede tilfælde om året per million mennesker. Alderen for patienter gennemsnit fra 20 til 50 år, men fiasko er mest almindelig hos patienter i alderen 30 til 40 år.

Mennesker med symptomer på binyreinsufficiens uden behandling vil ikke være i stand til at føle sig normal og føre en normal livsstil. Og med rettidig og ordentlig behandling, de kan leve helt normale med den samme varighed og livskvalitet, skal du bare vælge den rigtige dosis kortikosteroider. Prognosen for binyreinsufficiens vil være meget gunstig, hvis erstatningsterapi blev udført kompetent, og vigtigst af det på en rettidig måde. Prognosen kan forværres, hvis der er udviklet samtidige autoimmune sygdomme. Hvad angår prognosen for adrenoleukodystrofi, er resultatet dårligt, det dannes af den hurtige progression af sygdommen, især i nervesystemet, og ikke af binyreinsufficiens.

Hvad angår forebyggelse af binyreinsufficiens, er der ingen speciel sådan terapi i medicin. Hvis en sådan sygdom er familie (medfødt), er medicinsk genetisk rådgivning mulig. Først og fremmest er det vigtigt at genkende sygdommen rettidigt. Yderligere udvikling af de første tegn på akut hypokorticisme såvel som krise forhindres let hos patienter med binyreinsufficiens under kirurgiske indgreb, fødsel eller under graviditet. I sådanne tilfælde foreskrives DOXA-lægemidler og glycocorticoider for at forhindre sygdommen.

En kvinde under fødslen bør undgå de skadelige virkninger af alkohol og tobaksvarer, hvilket vil være en fremragende forebyggelse af medfødt underudvikling af binyrerne og yderligere binyresvigt.

Adrenalinsufficiensdiagnose

Laboratoriediagnostik af binyresvigt

V.V. Fadeev, G.A. Melnichenko

Institut for Endokrinologi MMA opkaldt efter DEM. Sechenova

Publikationen er baseret på materialer fra værker:

Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Grundlæggende elementer i laboratoriediagnostik af binyresvigt (forelæsning). // Klinisk laboratorium. diagnostik. - 1997. - N 8. - S. 25 - 32.

Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Laboratoriediagnostik af binyresvigt. // Probl. Endocrinol. - 1997. - T. 43, N 5. - S. 39 - 47.

I. Generelle bestemmelser, klassificering

Adrenal insufficiency (NN) er et klinisk syndrom forårsaget af utilstrækkelig sekretion af hormoner i binyrebarken, hvilket er resultatet af en funktionsfejl i en eller flere dele af hypothalamus-hypofyse-binyresystemet (GGNS). Med en bred fortolkning af begrebet NN inkluderer dette syndrom ud over den korrekte hypocortisolism også medfødt dysfunktion af binyrebarken (VCD, medfødt adrenogenitalt syndrom), isoleret hypoaldosteronisme og nogle andre endnu mere sjældne sygdomme. Imidlertid betyder dette udtryk som regel varianter af hypocortisolism, der er forskellige i etiologi og patogenese. Primær kronisk binyresvigt (1-CNI) af autoimmun og tuberkuløs etiologi er bedre kendt som Addisons sygdom, der blev opkaldt efter den engelske læge Thomas Addison, der først beskrev det kliniske billede af sygdommen i 1855.

Klassificering af kronisk binyresvigt

I. Primær CNN

  1. Autoimmun ødelæggelse af binyrebarken (85% af alle tilfælde af 1-NN [27]).
  2. Tuberkulose, amyloidose, svampeinfektioner, syfilis, tumormetastaser, HIV-associeret kompleks, adrenoleukodystrofi.
  3. Iatrogen 1-CNN (bilateral adrenalektomi for Itsenko-Cushings sygdom, bilateral binyreblødning med antikoagulanteterapi).

II. Centrale former for NN.

  1. Sekundær HNN (2-HNN). Det er forårsaget af patologien i hypofysen og forekommer som et resultat af en af ​​årsagerne til hypopituitarisme.
  2. Tertiær HNN (3-HNN). Tumorer, iskæmisk og enhver anden skade på det hypothalamiske område.

1-CNN udvikler sig som et resultat af bilateral ødelæggelse af binyrebarken og er en relativt sjælden sygdom - 40-60 nye tilfælde pr. 1 million voksne om året [27]. De centrale former for NN kan være resultatet af mangel på ACTH-produktion af hypofysen (2-CNN) og / eller corticotropin-frigivende hormon (CRH) og muligvis andre hypothalamiske stimulatorer af ACTH-sekretion (3-CNN). Den sande hyppighed af centrale former for HH er ukendt, men dens mest almindelige årsag er undertrykkelse af HHF under kronisk glukokortikoidterapi. CINN har en lang række kliniske manifestationer, hvis sværhedsgrad varierer fra grove hæmodynamiske forstyrrelser til subklinisk dysfunktion, der kun kan manifestere sig på baggrund af alvorlig stress. I denne henseende er laboratoriediagnostik af NN, som vil blive drøftet i vores arbejde, af største vigtighed.

De mest almindelige kliniske situationer, hvor det er nødvendigt at undersøge den funktionelle tilstand af GNSS til påvisning af HH er følgende:

1. Undersøgelse af patienter, der har kliniske tegn på HH eller mistanke om det. Formålet med undersøgelsen er at bestemme tilstrækkeligheden af ​​cortisolproduktion i binyrebarken. Efter diagnosticering af NN er det nødvendigt at bestemme niveauet for skade på GNSS. Hver af disse opgaver har forskellige diagnostiske test..

2. Undersøgelse af patienter med høj risiko for at udvikle NN. Den mest almindelige risikofaktor er langtidsbehandling med glukokortikoidhormonpræparater, efterfulgt af forskellige hypothalamiske hypofyse-sygdomme, især hvis der er foretaget neurokirurgiske indgreb eller strålebehandling..

Laboratoriediagnostik af LV er baseret på tre grundlæggende principper for funktionen af ​​GNSS:

1. Cortisol ved hjælp af mekanismen for negativ feedback undertrykker sekretionen af ​​ACTH af hypofysen og KRH hypothalamus.

2. Hoved sekretorisk og trofisk regulator i binyrebarken er ACTH. En kort varighed af ACTH-mangel fører til en reversibel undertrykkelse af cortisolsekretion, i fremtiden bliver disse ændringer irreversible.

3. GGNS kan aktiveres ved forskellige farmakologiske og / eller fysiologiske stimuli, som i praksis bruges til at bestemme dets potentielle funktionelle reserver.

II. Cortisol og dets metabolitter

Den normale produktion af cortisol skyldes den koordinerede funktion af hele GNSS. I løbet af dagen sker frigivelsen af ​​hormonet i en pulserende tilstand og når det højeste niveau i de tidlige morgentimer. Produktionen af ​​cortisol med binyrebarken aktiveres, når niveauet af hormon i plasmaet falder, samt som reaktion på fysiologiske stressfaktorer, såsom hypoglykæmi. Som en enkeltstående test testes cortisolniveauer mellem 6 og 8 om morgenen. Derudover bestemmes det inden for rammerne af forskellige dynamiske test, der undersøger tilstanden af ​​GNSS. Det skal huskes, at et antal glukokortikoidpræparater, især hydrocortison (cortisol), cortison og methylprednisolon (medrol, urbazon) krydsreagerer med endogen cortisol, som kræver annullering mindst 24 timer før undersøgelsen. Dexamethason giver ikke en sådan krydsreaktion, men det skal huskes, at det er den mest potente hæmmer af ACTH-sekretion fra hypofysen. I blodplasmaet er det meste af cortisol (80%) forbundet med et specifikt kortikosteroidbindende globulin - transcortin, hvis udsving i niveauet også kan påvirke resultaterne af bestemmelse af cortisolniveauet [2]. Østrogener (inklusive dem inkluderet i prævention) stimulerer produktionen af ​​transcortin i leveren, hvilket resulterer i en stigning i det samlede niveau af cortisol. Ved levercirrhose, nefrotisk syndrom, thyrotoksikose og en række andre tilstande falder plasmatranscortinindholdet, men dette påvirker ikke altid plasmaniveauet for cortisol.

I mange årtier blev glukokorticoidfunktionen i binyrerne evalueret ved niveauet af daglig udskillelse af 17-hydroxycorticosteroider med urin (Porter-Zilber-reaktion). På trods af det faktum, at 70-80% af de udskillede metabolitter af cortisol hører til fraktionen af ​​17-ketogene steroider (cortol, cortolon), inkluderer 17-ACS de mest fysiologisk vigtige steroider - cortisol, cortison, 11-deoxycortisol og deres tetrahydroformer. Normalt er udskillelsesniveauet for 17-ACS hos voksne ca. 8,2-22 μmol (3-8 mg) pr. Dag. På trods af den relativt lave diagnostiske værdi af denne undersøgelse er dens resultater fortsat beskrevet i moderne værker til sammenligning med tidligere års litteraturdata. Endnu mindre informativ er vurderingen af ​​den daglige udskillelse af 11-hydroxycorticosteroider, hvis fraktion ud over cortisol og cortison også indeholder kortikosteron. Udskillelse af 11-ACS med urin er normalt 250-830 nmol pr. Dag. Derudover er der forskellige muligheder for at studere plasmaniveauet for kortikosteroidmetabolitter, herunder som en del af dynamiske test (se nedenfor). Det skal understreges endnu en gang, at bestemmelsen af ​​niveauerne af 17-ACS og 11-ACS er uinformative metoder, som i dag ikke bør anvendes til diagnosticering af binyrebiologi og i klinisk medicin generelt.

III. Indirekte laboratoriedata

Indirekte evaluering af binyrefunktion og i klinisk praksis kan en vejledende vurdering af tilstrækkeligheden af ​​erstatningsbehandling foretages på baggrund af mineralocorticoide effekter af kortikosteroider og deres præparater. Cortisol (for ikke at nævne aldosteron og i en eller anden grad de fleste syntetiske steroider), der virker på niveau med nyretubulier, øger natriumretention og urinudskillelse af kalium. Således er hyperkalæmi og hyponatræmi i forskellige grader af sværhedsgrad karakteristisk for hypokorticisme. Resultatet af glukokortikoidinsufficiens er hypoglykæmi. Derudover noteres normochromisk eller hypokrom anæmi, moderat leukopeni, relativ lymfocytose og eosinophilia ofte i blodet. ESR stiger kun med samtidig inflammatorisk proces [1].

IV. Urinudskillelse af gratis kortisol

RIA ved anvendelse af højspecifikke antistoffer, der udelukkende binder til D-ringen af ​​cortisol, fjerner krydsreaktionen med andre steroider. Udskillelse af frit cortisol er mindre end 1% af volumenet af dets daglige sekretion af binyrerne, men det afspejler tilstrækkeligt sidstnævnte. På baggrund af et detaljeret klinisk billede af Addisons sygdom angiver det lave indhold af fri cortisol i daglig urin (normalt: 55-250 nmol (20-90 μg) pr. Dag) NN og dikterer behovet for at starte erstatningsterapi.

Værdien af ​​denne metode til diagnosticering af HH er imidlertid også begrænset, da 20% af HH-patienter har normalt frit urincortisolindhold [35].

V. Morgencortisol-niveau

For at vurdere den funktionelle tilstand af binyrebarken er bestemmelsen af ​​plasmacortisolniveauer om morgenen blevet brugt i lang tid, da dette niveau afspejler den maksimale aktivitet af GNSS. Imidlertid kan det normale niveau af cortisol - 9-25 μg% (0,24 - 0,69 μmol / L) bestemmes i nærvær af NN. I en undersøgelse i 15% af patienterne med dokumenteret HH varierede morgencortisol fra 9-19 μg% [35]. Når man sammenlignede niveauet med morgencortisol med resultaterne af andre undersøgelser, blev det fundet, at hos 51 af 52 patienter, hvor det var 11 μg% (0,3 μmol / L), afslørede insulintolerancetesten (ITT) ingen patologi [11]. I en anden undersøgelse var ITT negativ hos alle patienter med cortisolniveauer over 14 μg% (0,39 μmol / L) [38]. Det tilrådes ikke at give en grænseværdi, der er revet af fra et bestemt laboratorium, men det kan siges med tillid, at niveauet for morgenplasmakortisol over 19 μg% (0,53 μmol / L) udelukker NN, og sådanne patienter behøver ikke yderligere undersøgelse i denne henseende [10]. Det normale niveau for morgencortisol betragtes som en markør for normal binyrefunktion efter operationer i hypofysen og efter langvarig glukokortikoidbehandling. Det blev vist, at morgenniveauet af cortisol på over 9 μg% (0,25 μmol / L) et par dage efter operationen på hypofysen er gunstigt, og efter yderligere 2-3 dage kan en normal reaktion i ITT påvises hos disse patienter [40]. Kontroversielt er informativiteten ved bestemmelse af niveauet for morgencortisol hos patienter, der gennemgår kronisk glukokortikoidterapi. Kun halvdelen af ​​dem med et cortisolniveau på mere end 5 μg% (0,14 μmol / L) påviste ved yderligere undersøgelse et tilstrækkeligt svar på KRH-administration [32]. Det skal dog bemærkes, at et cortisolniveau på 5 μg% blev valgt temmelig lavt i denne undersøgelse. De fleste forskere hævder, at et cortisolniveau på mindre end 3 μg% (0,08 μmol / L) er absolut diagnostisk for HH [11,32,40]. Således bliver den manglende informativitet ved undersøgelsen af ​​morgenniveauet af cortisol klar - hos mange patienter vil det have grænseværdier, det vil sige mellem ca. 3 og 19 μg%, hvilket kræver yderligere undersøgelse. Ikke desto mindre er en enkel teknisk bestemmelse af niveauet af cortisol i blodplasma mellem 6 og 8 om morgenen ved undersøgelse af patienter med mistanke om tilstedeværelse af NN en "første niveau" -test. Påvisning af normale, grænseoverskridende eller meget lave indikatorer hos patienter giver dig mulighed for hurtigt at navigere i situationen og bestemme muligheden for yderligere undersøgelse.

VI. Vilkårlig bestemmelse af cortisolniveauer

Undersøgelsen af ​​cortisolniveauer på et vilkårligt tidspunkt (ikke om morgenen) anbefales kun til presserende indikationer [10], i en tilstand af alvorlig stress, når GNSS på den ene side maksimalt aktiveres, og på den anden side er der ikke tid til at vente om morgenen eller gennemføre en dynamisk undersøgelse (stimulerende tests). Diagnosen af ​​akut HH etableres normalt baseret på det kliniske billede. Påvisning af karakteristisk dyselektrolytæmi (hyperkalæmi, hyponatræmi) kan hjælpe i denne henseende. Hvis der er mistanke om akut HH, skal erstatningsterapi startes umiddelbart efter blodprøvetagning. Hvis dexamethason bruges til dette formål, vil dette ikke påvirke resultaterne af synaktentesten, som skal udføres i fremtiden.

Cortisol-niveauer under 18 μg% (0,49 μmol / L) i situationer med akut fysiologisk stress betragtes som utilstrækkeligt lave [25]. Forfatterne fandt denne konklusion baseret på den efterfølgende korte synacthen-test. Niveauet af cortisol hos alvorligt syge patienter varierer meget. Der rapporteres om cortisolniveauer på henholdsvis 22, 40 og 15 μg% hos patienter med gastrointestinal blødning, respirationssvigt og sepsis [10]. Plasma-cortisolniveauer hos alvorligt syge patienter under 13 μg% (0,36 μmol / L) er prognostisk ugunstige: høj dødelighed, normalt en utilstrækkelig reaktion på ACTH-stimulering [25]. Der findes data om patienter, hvis alvorlige cortisolniveau var 5 μg%, og en yderligere ACTH-test afslørede en normal sekretorisk respons fra binyrebarken [17]. Således indikerer niveauet af cortisol mod svær stress (på et vilkårligt tidspunkt) under 5 μg% NI, et niveau inden for 5-13 μg% tillader en stor sandsynlighed for at antyde NN og dikterer behovet for glukokortikoidbehandling på grund af den potentielle fare situation. Niveau 13-18 mcg% - borderline, kræver dynamisk undersøgelse og midlertidig administration af glukokortikoider [10].

I det praktiske arbejde fra en praktisk læge er den diagnostiske søgning ofte begrænset af disse undersøgelser (se skema 1). En sådan situation er kun mulig i tilfælde af et lyst, klassisk klinisk billede, der svarer til udtalt og typisk laboratorieforskydning..

Klinisk eksempel 1.

Patient A., 35 år gammel, blev observeret i MMA endokrinologiklinikken i et og et halvt år med en diagnose af primær hypothyreoidisme af moderat sværhedsgrad som resultatet af autoimmun thyroiditis og modtog substitutionstolerance med L-thyroxin i en dosis på 100 μg. I forbindelse med en gradvis forværring af trivsel blev hun indlagt på hospitalet.

Klager: Alvorlig svaghed, manglende evne til at bære de sædvanlige belastninger, vægttab på 9 kg i løbet af de sidste seks måneder, mørk hud, en konstant suget efter salt mad i kombination med dårlig appetit, ubehag i den epigstrale region, ustabil afføring. Svimmelhed, når man rejser sig fra en pastel, hyppig puls, fornemmelse af afbrydelser i hjertets arbejde.

Fra anamnese: For fem år siden, under en opfølgende undersøgelse, blev patienten diagnosticeret med jernmangelanæmi (Hb - 85 g / l, OZHSS - 105 μmol / l), der tjente som grundlag for en omfattende undersøgelse, hvor primær hypothyreoidisme blev diagnosticeret (TSH - 38 μI / ml). Niveauet af antistoffer mod thyroglobulin er 110,43 U / ml. På baggrund af tilstrækkelig erstatningsterapi opnåedes normalisering af sundheds- og laboratorieindikatorer. Efter 2 år fødte hun en sund baby. I løbet af de sidste seks måneder er der vokset en generel svaghed, som alle de beskrevne klager gradvist er knyttet til.

Under undersøgelsen: Vægt 46 kg, med en højde på 168 cm. Ved undersøgelse, alvorlig diffus hyperpigmentering af huden, især nakken, skuldrene, palmarfoldninger, inguinal region, mørk farve i mundslimhinden. HELL - 80/60 mm Hg, hjerterytme - 98 slag / min. Hjertelyde er klar, vesikulær vejrtrækning, ved palpation - moderat diffus ømhed i det epigastriske område. Palpation af skjoldbruskkirtlen er tæt med ultralyd - 24 cm 3. EKG: AV-blok I-grad, lav spænding i alle ledninger, relativt høj og spidstand T. Laboratorium: Hb 115 g / l, Na + - 120 mmol / l, K + - 5,7 mmol / l, glukose - 3 5 mmol / L, TSH - 1,1 μMU / ml, plasmakortisol (8,00) - 6,4 μg%, daglig udskillelse af gratis cortisol med urin - 16 nmol / dag.

Baseret på de præsenterede data blev patienten diagnosticeret med 1-NN og startet erstatningsterapi.

Kommentarer: Melasma angiver den primære genese af HH. En temmelig typisk kombination af autoimmun thyroiditis og Addisons sygdom med autoimmun genese er ca. 10% af tilfældene med sidstnævnte, der benævnes autoimmun polyglandulært Schmidt-syndrom.

VII Isulin tolerance test (ITT)

ITT er en af ​​de ældste, men har i dag ikke mistet sin betydning i diagnosticering af NN-test, som giver dig mulighed for at undersøge den integrerende integritet af hele GNSS på én gang. Hypoglykæmisk stress er en stærk indirekte stimulator af cortisolsekretion, der formidles gennem aktivering af hypothalamiske centre og den hypotalamiske corticotropiske funktion..

Kortvirkende insulin administreres intravenøst ​​i en dosis på 0,1-0,15 U / kg. Hvis patienten har insulinresistens af en bestemt genese (for eksempel med akromegali), kan dosis insulin øges. Det skal huskes, at en dosis insulin på mindre end 0,1 U / kg ikke vil føre til tilstrækkelig aktivering af GGNS [19]. Som i synaktentesten (se nedenfor), i ITT, er den vigtigste indikator ikke en stigning i niveauet af cortisol fra basalen, men dets topniveau, som mere tilstrækkeligt afspejler de reservefunktionelle evner hos GNSS [8]. Normal binyrefunktion afspejler en stigning i cortisolniveauer under testen over 18 μg% (0,5 μmol / L) [10,26]. NN diagnosticeres, hvis topniveauet af cortisol ikke når 18 μg%, og hypoglykæmi udvikler sig (40 mg% = 2,2 mmol / L). I sjældne tilfælde, i nærvær af kliniske tegn på HH, kan ITT være negativ. Dette blev demonstreret i en gruppe på 6 personer, i hvilke, på trods af hypocortisolemia og regression af symptomer på HH, med glucocorticoid-behandling, blev en tilstrækkelig stigning i cortisolniveauer som respons på hypoglykæmi bestemt [39]. Ikke desto mindre betragtes ITT som en følsom test, der undersøger den funktionelle tilstand af GNSS, især med hensyn til påvisning af kortikotrope hypofysereserver hos patienter, der risikerer at udvikle 2-NN [10,30]. Den største ulempe ved ITT er dens potentielle fare med hensyn til udvikling af svær hypoglykæmi, som kan ledsages af vaskulær sammenbrud med eksisterende NN, dvs. en addison-krise kan fremprovoseres. For ældre patienter såvel som for eksisterende hjerte-kar-og andre alvorlige patologier er ITT kontraindiceret.

VIII Synacten-stimuleringstest

Sinacten (cortrosin, b 1-24-kortikotropin) er en forbindelse bestående af de første 24 af hele 39-aminosyresammensætningen af ​​naturlig ACTH og har alle dets farmakologiske egenskaber, det vil sige med den normale funktionelle tilstand af binyrebarken, det stimulerer biosyntesen kortikosteroider. En stimuleringstest med en undersøgelse af plasmacortisolniveauer 30 og 60 minutter efter intravenøs indgivelse af 250 mg (25 enheder) synacten pr. 5 ml fysiologisk saltopløsning er et klassisk studie i diagnosen HH. Imidlertid giver denne test dig kun mulighed for at undersøge den funktionelle integritet af binyrebarken og kun indirekte bedømme tilstanden af ​​hele GGNS, da ACTH ikke har tid til at udøve trofiske effekter på binyrebarken ved en sådan dosis og i en sådan periode, hvilket kun forårsager en nødsekretorisk reaktion. Med en tilstrækkelig lang krænkelse af ACTH-produktion som et resultat af hypothalamisk-hypofyse-patologi, mister binyrerne deres evne til at reagere på kortvarig eksogen stimulering. Med hensyn til den korte synaktentest diskuteres hovedsageligt to spørgsmål: for det første indikatorerne, der blev evalueret i testen (toppen af ​​cortisol eller relativ stigning i dets niveau), og for det andet diagnostiske kriterier.

Tidligere blev der lagt vægt på begge disse indikatorer, men da det viste sig, den relative stigning i plasma-cortisolniveauer (det vil sige i% af basal), er indikatoren ikke helt pålidelig [10]. I en undersøgelse blev det vist, at i en tredjedel af den normale kontrolgruppe steg plasma-cortisolniveauer som respons på ACTH-administration med mindre end 7 mg% [36]. På grund af det faktum, at den relative stigning i cortisol er omvendt proportional med dets basalniveau, om morgenen, når niveauerne af endogen ACTH og cortisol er maksimale, vil denne stigning være lille [20,23]. Det maksimale niveau, som cortisol når som reaktion på introduktionen af ​​synacten, er en mere værdifuld indikator, der giver os mulighed for at bedømme den funktionelle tilstand af binyrerne [3,10]. Fokusering på kun en stigning i niveauet af cortisol i testen med synacten, som anbefalet af et antal retningslinjer [1,2], bør således ikke.

Stigningen af ​​cortisol til niveauet 15-25 μg% (0,42-0,69 μmol / L) i testen med synacten anses for at være et kriterium for en normal binyre respons på stimulering [10]. Et kortisolniveau på 18-20 μg% (0,5–0,55 μmol / L) har gode beviser i litteraturen [36]. Værdien af ​​den korte synacthen-test er vist i værker, der sammenligner dens resultater med dem, der blev opnået i andre dynamiske undersøgelser. I kun 8 tilfælde af 200 personer, der blev undersøgt for HH, divergerede resultaterne af synaktentest og ITT. I 6 tilfælde var disse uoverensstemmelser enten ubetydelige, eller de relaterede til en utilstrækkelig reaktion på hypoglykæmi. I to tilfælde, hvor patienterne havde akut hypofysedysfunktion, afslørede synaktentesten ikke patologi, mens ITT vidnede for NN [22]. Disse tilfælde demonstrerer fænomenet, når binyrebarken inden for et par uger fra det øjeblik, hvor dens egen sekretion af ACTH udskilles, stadig bevarer evnen til at reagere normalt på eksogen administration af ACTH [13]. Som vist, for de første diagnosticerede (friske) sygdomme i hypothalamus-hypofyse-systemet, kan en test med synacthen være falsk negativ sammenlignet med positive ITT-resultater [4]. Den mest almindelige kliniske situation, hvor en synacthen-test ikke vises, er den postoperative periode efter neurokirurgisk indgriben i hypofysen, når endogen ACTH-sekretion kan være nedsat, og binyrebarken endnu ikke har gennemgået hypo- eller atrofi. I denne situation anbefales det at bestemme morgenniveauet for cortisol samt udføre en metirapon-test eller ITT. Den sidste test, selv om den er mere følsom med hensyn til undersøgelsen af ​​ACTH-reserver, har mange kontraindikationer. I denne henseende blev der som et alternativ til standardtesten med 250 mg synacten foreslået en test med 5 mg synacten, som, som det viste sig, var mere følsom i denne situation end den første. Af de 26 patienter, hvor ITT viste et fald i ACTH-reserver, fandt en test med 250 mg synacten kun NN i 18, mens en test med 5 mg hos 22 patienter, der havde neurokirurgi i hypofysen dagen før [30]. En måned efter interventionen ser det ud til, at standard synacthen-testen er den valgte metode, skønt dens falske-negative resultater sammenlignet med ITT er beskrevet og 3 måneder efter operationen [6].

Den mest almindelige årsag til relativ binyreinsufficiens er undertrykkelse af GGNS ved langvarig eksogen administration af glukokortikoider [10]. Det vigtigste spørgsmål i relation til sådanne patienter er deres evne til at tolerere alvorlige stressende virkninger, herunder kirurgiske indgreb, uden yderligere recept på glukokortikoider. En normal stigning i cortisolniveauer som respons på stimulering med synacten korrelerer godt med cortisolniveauer, som bestemmes under operationen [18]. Endvidere viste patienter med en subnormal respons på synacthen i den perioperative periode en lavere stigning i cortisolniveauer end patienter med en normal respons på synacten, men med patologiske resultater af ITT og metirapon test [15].

Således er den korte synacthen-test i dag “guldstandarden” i diagnosen af ​​HH, med undtagelse af tilfælde af de novo-sygdomme i hypothalamus-hypofyse-systemet (først og fremmest taler vi om forhold efter operationer i hypofysen). En stigning i cortisol til 18 μg% (0,5 μmol / L) eller mere under testen er tilstrækkelig. Med et lille fald i dette niveau - til 13-17 μg% (0,36-0,47 μmol / L), bør testen gentages. Beslutningen om behovet for at starte substitutionsbehandling afgøres individuelt, afhængigt af vægten af ​​mistanken om NN [10,24].

Klinisk eksempel 2.

Patient V., 45 år gammel, blev indlagt på MMA endokrinologiklinik med klager over generel svaghed, hovedpine, dårlig søvn.

Fra anamnese: Jeg blev syg for seks måneder siden, da der på baggrund af konstant alkoholmisbrug i de sidste 5-7 år efter et andet overskud, isterisk farvning af huden, anorexi, hyppig opkast, lysning af afføring og mørkere urin dukkede op. En undersøgelse af bopælsstedet i gastroenterologiafdelingen blev diagnosticeret med akut alkoholisk kolestatisk hepatitis. Patientens tilstand blev betragtet som alvorlig. Masseafgiftningsterapi blev udført, herunder to sessioner med plasmaferese samt et ti-dages forløb med heparinbehandling i en daglig dosis på ca. 40.000 enheder. På denne baggrund begyndte tilstanden at forbedre sig i de første dage, men på tiende dag blev den kraftigt forværret, svagheden steg markant, trykket faldt til 80/55 mmHg, og petechial-plettede udslæt dukkede op i hele kroppen. Situationen blev betragtet som en overdosis heparin, og trykket blev kun stabiliseret ved infusion af prednisolon og plasma-substituerende opløsninger. En hormonel undersøgelse afslørede et fald i plasmaniveauet af cortisol til 6 μg%, omkring hvilket cortison blev ordineret i en dosis på 50 mg / dag, mod hvilket tilstanden gradvist vendte tilbage til det normale. Patienten blev indlagt på klinikken med disse klager til specialiseret opfølgende undersøgelse og valg af terapi.

Under undersøgelsen: højde 181, vægt 92 kg (øget ernæring), huden er ren, hyperpigmentering blev ikke påvist. Puls - 72 slag / min, blodtryk 110/70 mmHg. Under en fysisk og rutinemæssig laboratorieundersøgelse blev patologiske ændringer ikke påvist. Efter indlæggelse på klinikken til diagnostiske formål blev kortison annulleret. På denne baggrund blev der ikke observeret nogen klinisk dynamik på trods af den signifikant reducerede udskillelse af fri cortisol i urinen - op til 26 nmol / dag. Ovennævnte data rejser tvivl om den tidligere etablerede diagnose af binyresvigt. En kort synacthen-test blev udført. Cortisol: oprindeligt - 7 μg%, efter 30 minutter - 10 μg%, efter 60 minutter - 9,5 μg%. Plasmaniveauet for ACTH er 115 pg / ml. Patienten blev diagnosticeret med 1-HH, og kortikosteroidbehandling blev genoptaget. Efterfølgende afslørede NMR-billeddannelse af binyrerne et markant fald i størrelsen på venstre og fraværet af en højre binyre.

Kommentarer: En episode af et petechialt udslæt ledsaget af et fald i blodtrykket blev betragtet som et angreb af akut binyresvigt, som udviklede sig som et resultat af blødning i binyrerne på baggrund af massiv heparinbehandling. Yderligere cicatricial ændringer og rynke af binyrerne gav et karakteristisk NMR tomografisk billede..

IX. Metirapon-test

Metirapon (metopyrone) -testen undersøger tilstedeværelsen af ​​funktionelle reserver i hypofysen ACTH. Metirapone undertrykker adrenalenzym 11 b-hydroxylase, som tilvejebringer omdannelse af 11-deoxycortisol (stof S) til cortisol, som er det sidste trin i binyrebarksteroidogenese. Selv om det har glukokortikoid aktivitet, hæmmer ikke 11-deoxycortisol produktionen af ​​ACTH i hypofysen. Normalt, når man tager metirapon, vil en blokade af cortisolproduktion føre til stimulering af ACTH-sekretion, som igen aktiverer steroidogenese proksimalt til enzymblokken og fører til akkumulering af overskydende 11-deoxycortisol. Med NN sker dette ikke..

I den klassiske form (Liddle et al.) Består metirapon-testen af ​​at give patienten 500-750 mg af lægemidlet pr. Os 6 gange hver 4. time (3-4,5 g i alt), med en vurdering af indholdet af 17-ACS i urinen (en af ​​fraktionerne heraf er 11-deoxycortisol) i løbet af de næste to dage [21]. NN vil blive indikeret ved en stigning i indholdet af 17-ACS i daglig urin mindre end 2-3 gange fra det oprindelige niveau. Efterfølgende blev der foreslået en enklere modifikation af metirapon-testen. Lægemidlet i en dosis på 30 mg / kg drikkes af patienten samtidig om natten kl. 24.00. Den næste morgen kl. 8.00 tages et blod for at bestemme indholdet af cortisol og 11-deoxycortisol i det [37]. Da metirapon potentielt kan provokere akut HH, udføres testen kun hos indlagte patienter. Efter blodprøvetagning indgives prednison eller hydrocortison profylaktisk til patienter med sandsynligt HH [10]. Den normale funktion af GNSS afspejles ved et niveau af 11-deoxycortisol på mere end 7 μg% (0,19 μmol / L), uanset et parallelt niveau af cortisol [37]. NN diagnosticeres, hvis 11-deoxycortisol ikke når niveauet 7 μg%, og et lavt cortisolniveau bestemmes (2-5 μg% = 0,06-0,14 μmol / L). Sidstnævnte indikerer en passende blokade af 11 b-hydroxylase. Hvis niveauet af 11-hydroxycortisol er under 7 μg%, og niveauet af cortisol overstiger 5 μg%, kan der ikke drages nogen konklusion fra testresultaterne..

Med hensyn til diagnosticering af NN er metirapon-testen tilsyneladende den mest følsomme [10]. En undersøgelse sammenlignede den diagnostiske værdi af metirapon, synacten og ITT hos patienter, der gennemgik kirurgi i hypofysen, og patienter, der modtog glukokortikoidterapi i lang tid. I 6 tilfælde ud af 25 divergerede testresultaterne. Synactentesten viste sig at være positiv i en, ITT i tre, og metirapon-testen i 4 af disse 6 tilfælde [12]. I et andet arbejde blev den funktionelle tilstand af GNSS undersøgt hos 31 patienter, der havde gennemgået bestråling af hypofysen, mens niveauet af cortisol blev bestemt, og test med synacthen, KRH og metirapon blev også udført. Hos alle patienter var niveauet for morgencortisol såvel som resultaterne af test med ACTH og KRG inden for normale grænser, mens metirapon-testen var positiv i 35% af tilfældene [5]. Den kliniske betydning af GNH-dysfunktion afsløret i dette tilfælde forbliver uklar. Den høje følsomhed af metirapon-testen er således uden tvivl, men dens specificitet kræver yderligere undersøgelse..

Resultaterne af metirapon-testen kan blive forvrænget ved at tage glukokortikoider, phenytoin (diphenin) og phenobarbital. De to sidste lægemidler forbedrer metirapons metabolisme, hvilket reducerer plasmaniveauet og gør 11b-hydroxylase-blokade utilstrækkelig [24].

X. Bestemmelse af niveauet for skade på GNSS

Efter anvendelse af de beskrevne studier etableres diagnosen NN, det næste trin er at identificere niveauet for skade på GNSS. Dette bestemmer i vid udstrækning taktik for behandling. Så for patienter med 2-NN er der ikke behov for at ordinere mineralocorticoidhormonpræparater (Cortineff), da den glomerulære zone i binyrebarken med denne form er intakt og fortsætter med at fungere autonomt i renin-angiotensin-aldosteron-systemet. Med 1-NN er hele binyrebarken involveret i den destruktive proces, som i de fleste tilfælde kræver yderligere administration af mineralocorticoider. Informationsindholdet i instrumentelle undersøgelsesmetoder (primært CT og MR) varierer afhængigt af det anslåede niveau for skade på GNSS og dets art. Disse billeddannelsesmetoder er mere værdifulde med hensyn til identifikation af hypothalamus-hypofyse-patologien end ved diagnosen 1-NN (med undtagelse af tilfælde af binyrebenskader ved den volumetriske proces og mulig påvisning af forkalkninger i tuberkulose). Muligheden for at anvende billeddannelsesmetoder bestemmes således på basis af det kliniske billede og laboratorieundersøgelser.

Xi. ACTH-niveau

Undersøgelsen af ​​plasmaniveauet af ACTH gør det muligt at differentiere 1- og 2-NN. ACTH-sekretion sker på pulserende basis, og hvis hypofysen og hypothalamus er intakte, øges den som respons på hypocortisolemia. Niveauet af ACTH over 100 pg / ml, bestemt ved anvendelse af RIA [10] med allerede bekræftet NN, indikerer klart dens primære genese. Den korte halveringstid for ACTH i plasma og dens meget store sårbarhed over for celleenzymer kræver hurtig levering af blod til laboratoriet i is. Blodprøvetagning til ACTH skal udføres inden udnævnelse af glukokortikoider, som normaliserer niveauet på kun få timer. En sådan udsving i niveauet af ACTH kan observeres under behandling af Addisons sygdom med kortvirkende glukokortikoider [34]. Sidstnævnte inkluderer cortisol (hydrocortison) og cortison med en halveringstid på 90 minutter og halveringstiden på 8-12 timer, i modsætning til lægemidler med en gennemsnitlig virkningsvarighed af henholdsvis prednison og metipred, 200 minutter og 18-36 timer, og langvarig virkning af dexamethason og triamcinol - 250 minutter og 36-48 timer.

Det skal understreges endnu en gang, at studiet af niveauet af ACTH til diagnose af NN ikke er egnet i sig selv, men kun hjælper med at lokalisere niveauet for skade på GNSS, hvis tilstedeværelse blev bevist ved hjælp af de ovenfor beskrevne metoder. Som vist var ACTH-niveauet hos patienter med hypothalamisk-hypofyse-patologi næsten det samme som i kontrolgruppen - henholdsvis 4-81 pg / ml og 8-75 pg / ml [28].

XII. ACTH binyrebensstimuleringstest

Før der blev udviklet pålidelige metoder til bestemmelse af plasmainiveauet af ACTH, til den differentielle diagnose af 1- og 2-NN, blev der anvendt en test med forlænget administration af ACTH-lægemidler. På samme tid i 8 på hinanden følgende dage blev 250 mg ACTH administreret intravenøst ​​til patienten i 8 timer om dagen, hvorefter indholdet af 17-ACS i daglig urin blev undersøgt. Med 1-NN kan binyrebarken ikke længere reagere på stimulering, mens med 2-N, tværtimod, en så langvarig indgivelse af ACTH gendanner funktionen af ​​den hypotrofiske binyrebark, og niveauet af 17-ACS stiger 3-5 gange fra basalen [16]. Testen med 100% nøjagtighed gør det muligt for os at skelne mellem 1- og 2-LV'er [31]. Der er flere forenklede ændringer til denne test. I en af ​​dem administreres synacthen depot (1 mg b 1-24 corticotropin) intramuskulært én gang, mens indholdet af frit cortisol og 17-ACS i den daglige urin undersøges den 1., 3. og 5. dag. Normalt øges deres udskillelse til 300-700% af originalen. Med fuld 1-HH vil niveauet af frit cortisol og 17-ACS i blod og urin være lavt og det samme både før og efter stimulering. Med en relativ 1-HH kan basislinjen være normal eller reduceret, på den første stimuleringsdag stige til normal, men på den tredje dag falder de og forbliver på et undergrænsestand. Med 2-NN i de første dage med ACTH-stimulering kan niveauerne af fri cortisol og 17-ACS forblive uændrede, men i de næste 3-5 dage kan de nå normen [1,2]. I en anden modifikation af testen administreres ACTH kontinuerligt intravenøst ​​i 48 timer med en hastighed på 3 enheder / time. Indholdet af 17-ACS i daglig urin den næste dag med 2-NN vil være mindst 10 mg / dag, og med 1-NN vil det ikke overstige 4 mg / dag [31].

Det skal bemærkes, at lægemidler såsom fenobarbital, rifampicin og phenytoin (diphenin) stimulerer levermetabolismen af ​​cortisol til forbindelser, der ikke hører til 17-ACS-fraktionen, hvilket kræver deres foreløbige annullering [10]. Hvis det er nødvendigt at evaluere binyrefunktion under behandling med steroidogeneseinhibitorer, skal det huskes, at aminoglutetimeret (elipten) og mitotan (chloditan) har en lignende effekt på levermetabolismen af ​​cortisol.

For at differentiere 1- og 2-NN blev det foreslået at bestemme niveauet af aldosteron på baggrund af ACTH-stimulering [7]. Imidlertid tillader hverken denne undersøgelse eller bestemmelse af plasma reninaktivitet dette pålideligt nok [10,28]. Således er testen med langtidsstimulering af binyrebarken af ​​ACTH en nøjagtig, men tidskrævende undersøgelse, som gør det muligt at differentiere 1- og 2-NN.

Xiii. KRG niveau

Bestemmelsen af ​​niveauet for CRH og testen med CRH i fremtiden vil sandsynligvis få en diagnostisk værdi med hensyn til at bestemme niveauet for skade på GNSS. Sekretion af KRH øges markant som respons på hypocortisolemia, der forekommer med 1- og 2-NN, men ikke med skade på selve hypothalamus, det vil sige med 3-NN. Normalt stiger plasmaniveauet af CRH som respons på introduktionen af ​​insulin (ITT) og metirapon og falder med introduktionen af ​​dexamethason. Imidlertid er dette mønster ikke konstant [29]. Årsagen hertil kan være en udsving i niveauet af KRH-bindende protein, forskningsmetoder og tilstedeværelsen af ​​andre stimulatorer til ACTH-sekretion [10]. Derudover er det meget tvivlsomt, at niveauet af CRH, der bestemmes i en blodprøve udtaget fra en cubital vene, kan bruges til at bedømme dens udsving i porøsystemet i hypofysen. Således kan bestemmelsen af ​​niveauet af KRG til diagnose af LV ikke anvendes.

For nylig er der foreslået en KRG-stimulerende test, hvis diagnostiske værdi fortsat undersøges både i relation til påvisning af LV og til den aktuelle diagnose af niveauet af GNSS-skade. KRG administreres intravenøst ​​til patienten i en dosis på 1 g / kg masse, hvorefter plasma-cortisolniveauet undersøges efter 2 timer. En sådan dosis KRH er sikker for patienten og forårsager kun i 20% af tilfældene bivirkninger såsom tachypnea og hetetokter [32]. I en undersøgelse med 61 patienter, der modtog langvarig glukokortikoidterapi, blev værdien af ​​denne test sammenlignet med ITT. Testresultaterne, idet der tages hensyn til, at det diagnostiske kriterium blev valgt i et cortisolniveau på 20 μg% (0,55 μmol / L), var det samme i 85% af tilfældene [32].

Det antages, at undersøgelsen af ​​ændringer i niveauet af ACTH som respons på stimulering af KRH vil skelne mellem 1-, 2- og 3-NN. Med 1-LV stiger det oprindeligt høje basalniveau af ACTH som svar på introduktionen af ​​KRG endnu mere, og vender derefter langsomt tilbage til det oprindeligt høje niveau. I tilfælde af 2-NN reagerer det oprindeligt lave niveau af ACTH ikke på stimulering af KRH. Med 3-NN gør det oprindeligt lave niveau af ACTH som svar på introduktionen af ​​KRG et markant spring og fortsætter derefter med at forblive højt i lang tid [33]. Disse undersøgelser har endnu ikke modtaget bred fordeling og dermed en udtømmende vurdering..

XIV. Laboratorieundersøgelser i den etiologiske diagnose af NN

Oftest er årsagen til kronisk 1-NN (ca. 75%) en autoimmun læsion i binyrebarken efterfulgt af en tuberkuloseproces [27]. Indtil for nylig blev den autoimmune natur af NN (idiopatisk NN) etableret ved at udelukke dens andre mulige årsager, primært tuberkulose. Indtil videre har adskillige undersøgelser identificeret en specifik markør for “autoimmun adrenalitis” - antistoffer mod binyrenzymet 21-hydroxylase (P450c21) [9, 14]. Den etiologiske diagnostik og immunogenetik af 1-CNN vil blive behandlet mere detaljeret i vores fremtidige publikationer..

Eksisterende metoder til laboratoriediagnostik af LV har forskellige diagnostiske værdier og derfor forskellige indikationer. Det mest optimale trinprincip. Afhængig af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand, begynder undersøgelsen med en spontan bestemmelse af plasma-cortisolniveauet eller med en kort synacthen-test. Hvis der er mistanke om akut hypothalamisk-hypofyse-dysfunktion, udføres en metirapon-test. Undersøgelsen af ​​det basale niveau af ACTH gør det muligt at differentiere 1- og 2-LV. Som et alternativ kan i denne henseende overvejes en test med langvarig stimulering af ACTH. Undersøgelse af patienter i forbindelse med den eksisterende risiko for at udvikle NI er mere problematisk, da overtrædelser kan være af minimal sværhedsgrad og er funktionelle. I denne situation (som altid, som en kendsgerning), vil taktikkerne variere fra patient til patient, afhængigt af specifikke risikofaktorer og det forventede niveau af GNSS-dysfunktion. Til dette anbefales synacten, metirapon-test og ITT. Værdien af ​​den KRG-stimulerende test i diagnosen af ​​HH er ikke blevet fuldstændigt afklaret. Antistoffer mod binyrenzymet 21-hydroxylase er en specifik markør for 1-HH autoimmun genese..

    Algoritmer til diagnose og behandling af sygdomme i det endokrine system. / Ed. I.I. Bedstefar. - M., 1995.

Klinisk endokrinologi: En guide til læger. / Ed. N.T. Starkova. - M., 1991.

Azziz R., Bradley E., Huth J., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1990. - Vol. 70. - S. 1273 - 1279.

Borst G.C., Michenfelder H.J., O’Brian J.T. // N. Engl. J. Med. - 1982. - Vol. 302. - S. 1462 - 1464.

Constine L.S., Woolf P.D., Cann D., et al. // N. Engl. J. Med. - 1993. - Vol. 328. - S. 87 - 94.

Cunninham S.K., Moore A., McKenna T.J. // Arch. Intern. Med. - 1983. - Vol. 143. - S. 2276 - 2279.

Dluhy R.G., Himathongkam T., Greenfield M. // Ann. Intern. Med. - 1974. - Vol. 80. - S. 693 - 696.

Donald R.A. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1971. - Vol. 32. - s. 225 - 231.

Falorni A., Nikoshkov A., Laureti S., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1995. - Vol. 80, N. 9. - S. 2752 - 2755.

Grinspoon S.K., Biller B.M.K. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1994. - Vol. 79, N. 4. - S. 923 - 931.

Hagg E., Asplud K., Lithner F. // Clin. Endokrinol (Oxf.). - 1987. - Vol. 26. - s. 221 - 226.

Hartzband P., VanHerle J., Sorger L., Cope D. // J. Endocrinol. Investere. - 1988. - Vol. 11. - S.769 - 776.

Hjortrup A., Kehlet H., Lindholm J., Stentoft P. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1983. - Vol. 57. - S. 668 - 670.

Husebye E.S., Rorsman F., Batterle C., et al. // Proc. fra den 10. internationale kongress for endokrinologi. - 1996. - [Abst. P3 - 1031].

Jasani M.K., Freeman P.A., Boyle J.A., et al. // QJM - 1968. - Vol. 147. - S. 407 - 421.

Jenkins D., Forsham P.H., Laidlaw J.C., et al. // Am. J. Med. - 1955. - Vol. 18 - s. 3 - 14.

Jurney T. H., Cockrell J. L., Lindberg J. S., et al. // Bryst - 1987. - Vol. 92. - s. 292 - 295.

Kehlet H., Binder C. // BMJ. - 1973. - Vol. 2. - s. 147 - 149.

Landon J., Greenwood F.C., Stamp T. C. B., Wynn V. // J. Clin. Investere. - 1966. - Vol. 45. - S. 437 - 449.

Leisti S., Perheentupa J. // Pediatr. Res. - 1978. - Vol. 12. - s. 272 ​​- 278.

Liddle G.W., Estep H.L., Kendall J.W., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1959. - Vol. 19. - s. 875 - 894.

Lindholm J., Kehlet H. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 1987. - Vol. 26. - s. 53 - 59.

May M.E., Carey R.M. // Am. J. Med. - 1985. - Vol. 79. - S. 679 - 684.

Meikle A.W., Jubiz W., Matsukura S., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - Vol. 29. - s. 1553 - 1558.

MeKee J.I., Finlay W.E. // Lancet. - 1983. - Vol. 1. - s. 484.

Nelson J.C., Tindall D.J. // Am. J. Med. Sci. - 1978. - Vol. 275. - S. 165 - 172.

Nerup J. // Acta Endocrinol. - 1974. - Vol. 76. - S.127 - 141.

Oelkers W., Diderich S., Bahr V. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. - Vol. 75. - s. 259 - 264.

Orth D.N. // Endocr. Rev. - 1992. - Vol. 13. - s. 164 - 191.

Reis A.F., Ferreira j.g., Shiota., Et al. // Proc. fra den 10. internationale kongress for endokrinologi. - 1996. - [Abst. P3 - 634].

Rose L.I., Williams G.H., Jagger P.I., et al. // Ann. Kro. Med. - 1970. - Vol. 73. - S. 49 - 59.

Schlageke R., Kornely E., Sauten R.T., Ridderskamp P. // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 326.. - s. 226 - 230.

Schulte H.M., Chrousus G.H., Avgerinos P., et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1984. - Vol. 58. - S. 1064 - 1067.

Scott R.S., Donald R.A., Espiner E.A. // Clin. Endokrinol (Oxf.). - 1978. - Vol. 9. - s. 571 - 576.

Snow K., Jiang N.S., Kao P.S., Scheithauer B.W. // Mayo Clin. Proc. - 1992. - Vol. 63. s. 1055-1065.

Speckart P.F., Nicoloff J.T., Bethune J.E. // Arch. Intern. Med. - 1971. - Vol. 128. - S. 761 - 763.

Spiger M., Jubiz W., Meikle W., et al. // Arch. Intern. Med. - 1975.-- Vol. 135. - S. 698 - 700.