Thyrotoksikose [hyperthyreoidisme] (E05)

I Rusland blev den internationale klassificering af sygdomme ved den 10. revision (ICD-10) vedtaget som et enkelt forskriftsdokument for at tage hensyn til sygelighed, årsagerne til den offentlige appel til medicinske institutioner i alle afdelinger og dødsårsager.

ICD-10 blev introduceret i praktiseringen af ​​sundhedsydelser i hele Den Russiske Føderation i 1999 ved ordre fra Russlands sundhedsministerium af 05.27.97. Nr. 170

WHOs nye revision af ICD er planlagt 2017 2018 år.

Ændringer til ICD-10 af WHO indtil videre.

hyperthyreoidisme

Register over sygdomme

hyperthyreoidisme
• Thyroid-stimulerende hormon (0,4–4,0 μU / ml): reduceret.
• T4 gratis (21-22 pmol / l): øget.
• T3 fri (3-6 pmol / l): øget.

Graves sygdom
• Antistoffer mod TSH-receptorer (skjoldbruskkirtelstimulerende IgG1): øget.

Jeg skriver
• Nodular struma, latent Graves sygdom.
• Doppler forbedret blodgennemstrømning.
• Absorption J steg.
• Forøget SVT4, SVT3, antistoffer mod TSH-receptorer.
• Behandling: tiamazol i en højere dosis på 40-60 mg / dag (ETA).

II type
• Ingen thyroidea sygdom.
• Blodstrømmen reduceret ved hjælp af dopplerografi.
• J-absorption reduceret.
• Forøget SVT4.
• Behandling: prednison 30 mg / dag, amiodaron (ETA) kan fortsættes.

midler med thyreostatisk effekt
Indstillinger
• Stor sandsynlighed for remission (lav aktivitet, lille struma, lave titere af antistoffer mod TSH).
• Graviditet (propylthiouracil).
• Moderat eller svær oftalmopati.
Begrænsninger
• Kendte alvorlige bivirkninger ved indtagelse af thyreostatika.
• Kræft i skjoldbruskkirtlen er dokumenteret eller mistænkt.
• Comorbid hyperparathyreoidisme, der kræver operation.
• lever sygdom.
Funktioner, risici
• ustabil effekt.
• Sjældent agranulocytose.
• Langvarig behandling.

Radioaktivt jod (131 I)
Indstillinger
• Svær komorbiditet, inklusive leversygdom, hjertesvigt.
• Kendte alvorlige bivirkninger ved indtagelse af thyreostatika.
• Tidligere operation eller stråling på nakken.
• Problemer med kirurgisk adgang til den store skjoldbruskkirtel.
• Periodisk tyrotoksisk lammelse.
Begrænsninger
• Kræft i skjoldbruskkirtlen er dokumenteret eller mistænkt.
• Stor knude.
• Moderat eller svær oftalmopati.
• Comorbid hyperparathyreoidisme, der kræver operation.
Funktioner, risici
• sikker.
• Evaluering af effekten efter 6 måneder.
• Tilbagefald.

thyreoidektomi
Indstillinger
• Moderat eller svær oftalmopati.
• Periodisk tyrotoksisk lammelse.
• Kræft i skjoldbruskkirtlen er dokumenteret eller mistænkt.
• Stor knude.
• Stor struma (≥80 ml) eller symptomer på kompression.
Begrænsninger
• Svær komorbiditet (hjerte, lungesygdom, terminal kræft.).
• Graviditet.
• Problemer med kirurgisk adgang til den store skjoldbruskkirtel.
• Tidligere operation eller stråling på nakken.
Funktioner, risici
• Tyrotoksisk krise.
• Skader på laryngeal nerven.
• Hypoparathyroidisme (hypokalcæmi).
• Risikoen for komplikationer under sjældne operationer øges (optimalt> 25 pr. År).
• Tilbagefald.

Diffuse goiter-tyrotoksikose

Overskrift ICD-10: E05.0

Indhold

Definition og generel information (inklusive epidemiologi) [rediger]

Diffus giftig struma (Graves sygdom)

Mere end 80% af tilfælde af thyrotoksikose er forårsaget af diffus giftig struma..

Etiologi og patogenese [rediger]

Udseendet af thyreoidea-stimulerende autoantistoffer i serum er karakteristisk for denne organspecifikke autoimmune sygdom. Disse autoantistoffer binder sig til TSH-receptorer på thyrocytter og stimulerer sekretionen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner. Derfor er sværhedsgraden af ​​thyrotoksikose proportional med titeren på skjoldbruskkirtelstimulerende autoantistoffer. Mekanismen til dannelse af thyreoidea-stimulerende autoantistoffer er ikke fuldt ud forstået. Med diffus toksisk struma i serumet detekteres autoantistoffer mod andre thyroideaantigener, især mikrosomale antigener. Diffus giftig struma er en familiesygdom. En genetisk disponering for at diffuse toksisk struma bestemmes af tilstedeværelsen af ​​visse HLA-alleler. Hos patienter med den hvide race påvises HLA-B8 med høj frekvens hos urbefolkningen i Asien - HLA-Bw35.

Kliniske manifestationer [rediger]

Thyrotoksikose med diffus struma: Diagnose [rediger]

Hvis der er mistanke om thyrotoksikose, omfatter undersøgelsen to faser: bekræftelse af thyrotoksikose (vurdering af skjoldbruskkirtelfunktion) og finde ud af årsagen hertil.

Evaluering af skjoldbruskkirtlen

1. Generelt T4 og gratis T4 (beregnet fri T4) steg næsten alle patienter med thyrotoksikose.

2. Generelt T3 og gratis T3 (beregnet fri T3) er også forhøjede. Hos mindre end 5% af patienterne var kun total T3, der henviser til, at den generelle T4 forbliver normal; sådanne tilstande kaldes T3-tyreotoksikose.

3. Det basale TSH-niveau reduceres kraftigt, eller TSH bestemmes ikke. En prøve med thyroliberin er valgfri. Basal TSH-niveauer reduceres hos 2% af ældre med euthyreoidisme. Normalt eller forhøjet basalt TSH-niveau mod forhøjede niveauer af samlet T4 eller total T3 indikerer thyrotoksikose forårsaget af et overskud af TSH (se tabel. 29.2).

4. Absorptionen af ​​radioaktivt jod (123 I eller 131 I) i skjoldbruskkirtlen i 4, 6 eller 24 timer hos patienter med forøget sekretion af skjoldbruskkirtelhormoner øges, og i de tilfælde, hvor hormoner passivt passerer fra kirtelvævet ind i blodet (subakut thyroiditis), - reduceret.

5. Undertrykkende test med T3 eller T4. Ved thyrotoksikose absorberes absorptionen af ​​radioaktivt jod fra skjoldbruskkirtlen under påvirkning af eksogene skjoldbruskkirtelhormoner (3 mg levothyroxin en gang inde eller 75 μg / dag lyothyronin inde i 8 dage). For nylig bruges denne test sjældent, da der er udviklet meget følsomme metoder til bestemmelse af TSH og metoder til thyreoidea-scintigrafi. Testen er kontraindiceret ved hjertesygdomme og ældre..

Fastlæggelse af årsagen til tyrotoksikose

1. Skjoldbruskkirtelstimulerende autoantistoffer - markører af diffus giftig struma. Kits til bestemmelse af disse autoantistoffer af ELISA.

2. Alle TSH-receptor autoantistoffer (inklusive skjoldbruskkirtelstimulerende og thyroidea-blokerende autoantistoffer) bestemmes ved måling af IgG-binding fra serum hos patienter med TSH-receptorer. Disse autoantistoffer påvises hos cirka 75% af patienterne med diffus toksisk struma. En test for alle autoantistoffer mod TSH-receptorer er enklere og billigere end en test for skjoldbruskkirtelstimulerende autoantistoffer.

3. Antistoffer mod mikrosomale antigener og iodidperoxidase er specifikke for diffus toksisk struma (såvel som for kronisk lymfocytisk thyroiditis), derfor hjælper deres bestemmelse med at skelne diffus toksisk struma fra andre årsager til thyrotoksikose.

4. Thyroid-scintigrafi udføres hos patienter med thyrotoksikose og nodulær struma for at finde ud af:

og. Er der en autonom hyperfunktionel knude, der akkumulerer alt radioaktivt jod og hæmmer funktionen af ​​normalt skjoldbruskkirtelvæv.

b. Er der flere noder, der akkumulerer jod.

på. Er de palpable noder kolde (hyperfunktionerende væv er placeret mellem knudepunkterne).

Differentialdiagnose [rediger]

Da den mest almindelige årsag til thyrotoksikose er diffus toksisk struma, er formålet med differentiel diagnose at skelne denne patologi fra andre sygdomme ledsaget af thyrotoksikose. I den differentielle diagnose tages der derfor hensyn til resultaterne af laboratorieundersøgelser og analyserer alle detaljerne i det kliniske billede af sygdommen.

Subakute granulomatøs thyroiditis (se også kap. 28, s. II.A)

Dette er en sjælden sygdom i viral etiologi. Symptomer: sygdom, feber, smerter i skjoldbruskkirtlen. Smerten udstråler til ørerne, når indtagelse eller drejning af hovedet intensiveres. Skjoldbruskkirtlen under palpation er ekstremt smertefuld, meget tæt, knudret. Den inflammatoriske proces begynder normalt i en af ​​skjoldbruskkirtelens lobes og fanger gradvist den anden lob. ESR øges, antithyroid autoantistoffer registreres som regel ikke, absorptionen af ​​radioaktivt jod fra skjoldbruskkirtlen reduceres kraftigt. Den indledende (thyrotoksiske) fase varer flere uger. På dette trin kan thyrotoksikose forekomme på grund af skade på kirtelvævet. Den anden (hypothyroid) fase varer også flere uger; så kommer bedring. Da det tyrotoksiske stadium er kort, anvendes antithyreoidemediciner normalt ikke. Med takykardi kan propranolol anvendes. Smerter og ubehag i skjoldbruskkirtlen kan ofte fjernes med aspirin. Hvis patientens tilstand efter nogle få dage ikke forbedres, skal prednison ordineres indad på 30-40 mg / dag. Dosis af prednison reduceres gradvist, og den 7.-14. Dag annulleres medikamentet.

Kronisk lymfocytisk thyroiditis

Med denne sygdom er thyrotoksikose meget sjælden (i mindre end 5% af tilfældene) og er som regel kortvarig. Skjoldbruskkirtlen er muligvis ikke forstørret eller meget forstørret, men som oftest er der en lille tæt struma. Ved palpation er skjoldbruskkirtlen smertefri. Forøg samlet T4 på grund af skade på kirtelvævet. De vigtigste differentielle diagnostiske tegn på kronisk lymfocytisk thyroiditis og diffus toksisk struma:

1. Absorptionen af ​​radioaktiv jod fra skjoldbruskkirtlen i kronisk lymfocytisk thyroiditis reduceres og i diffus toksisk struma.

2. Forholdet mellem T3/ T4 med kronisk lymfocytisk thyroiditis 20: 1.

3. Antistoffer mod mikrosomale antigener påvises hos 85% af patienter med kronisk lymfocytisk thyroiditis og ikke mere end 30% af patienter med diffus toksisk struma.

4. Tværtimod findes skjoldbruskkirtelstimulerende autoantistoffer hovedsageligt hos diffuse giftige struma..

Subakut lymfocytisk thyroiditis med kortvarig tyrotoksikose (se også kap. 28, s. II.B)

Denne sygdom udvikler sig ofte efter fødsel (i sådanne tilfælde kaldes den subakut postpartum thyroiditis). Den thyrotoksiske (indledende) fase af subakut postpartum thyroiditis varer 4-12 uger, hvilket giver plads til et hypothyroidstadium, der varer i flere måneder. En mild form for subakut postpartum thyroiditis forekommer hos 8% af kvinder i arbejdskraft. Som regel ender sygdommen i bedring. Hos 25% af kvinder, der har haft subakut postpartum thyroiditis, gentages sygdommen efter gentagen fødsel. For at eliminere symptomerne på thyrotoksikose i det tyrotoksiske stadie ordineres propranolol. Antithyreoidemediciner bruges ikke.

Næsten en tredjedel af patienter, der er indlagt med akut psykose, har en samlet T4 og gratis T4 (beregnet fri T4) steg. Hos halvdelen af ​​patienter med forhøjet T4 øget og niveau T3. Efter 1-2 uger normaliseres disse indikatorer uden behandling med antithyreoidemedicin. Det antydes, at en stigning i niveauer af skjoldbruskkirtelhormon forårsages af TSH-frigivelse. Imidlertid reduceres niveauet af TSH under den indledende undersøgelse af indlagte patienter med psykose eller ligger ved den nedre normale grænse. Sandsynligvis kan TSH-niveauet stige i de tidlige stadier af psykose (før hospitalisering). I nogle patienter med en afhængighed af amfetaminer, der er indlagt med akut psykose, er der faktisk et utilstrækkeligt fald i TSH-niveauer på baggrund af et forhøjet niveau af T4.

Alvorlige sygdomme, der ikke er thyreoidea

Cirka 1% af patienterne i BIT har en kortvarig stigning i T-niveau4. Når du kommer dig, niveau T4 normaliserer. Der er ingen kliniske manifestationer af thyrotoksikose hos sådanne patienter. Derfor antages det, at forøgelse af niveauet for T4 ved alvorlige sygdomme, der ikke er thyreoidea, er ikke et patognomonisk tegn på thyrotoksikose.

Thyrotoksikose hos ældre

Hos ældre er der muligvis ikke et typisk klinisk billede af thyrotoksikose. Almindelige symptomer: vægttab, svaghed, depression, ligegyldighed med hensyn til miljøet. 20% af ældre patienter med thyrotoksikose har ikke struma. Atrieflimmer og hjertesvigt observeres meget ældre hos ældre end hos unge. Tværtimod observeres sjældent thyrotoksikose med exophthalmos eller isoleret Graves 'ophthalmopathy i alderdom.

Thyrotoksikose med diffus struma: Behandling [rediger]

A. Lægemiddelbehandling

1. Antithyreoidemedicin. Disse inkluderer primært thionamider. Effektiviteten af ​​disse antithyreoidemediciner bekræftes af mere end 40 års erfaring med propylthiouracil og tiamazol. Disse lægemidler hæmmer syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner ved at hæmme iodidperoxidase. Derudover inhiberer propylthiouracil (men ikke thiamazol) perifer T-omdannelse4 i T3.

og. Doser og tilstande. Den sædvanlige dosis propylthiouracil er 300-600 mg / dag og thiamazol 30-60 mg / dag. Lægemidlerne tages fraktioneret hver 8. time. Begge lægemidler ophobes i skjoldbruskkirtlen. Det er vist, at fraktioneret administration er meget mere effektiv end et enkelt indtag af hele den daglige dosis. Glemmelige patienter ordineres tiamazol (men ikke propylthiouracil) en gang dagligt. Thiamazol har en længere virkning end propylthiouracil.

b. Observation I begyndelsen af ​​behandlingen undersøges patienterne mindst 1 gang om måneden for at evaluere terapiens effektivitet og om nødvendigt justere dosis. Hvis behandlingen er vellykket, kan dosis reduceres med 30-50%. Vi anbefaler fortsat behandling i 1,5–2 år, da der er bevis for, at langtidsbehandling giver stabil remission oftere end behandling, der kun varer nogle få måneder og kun har til formål at fjerne symptomerne på thyrotoksikose.

på. Bivirkninger. Udslæt, arthralgi, serumsygdom, ændringer i biokemiske parametre for leverfunktion, i sjældne tilfælde, agranulocytose. Ved samtidig infektionssygdomme anbefales det at bestemme leukocytformlen.

g. Prognose. Ifølge vores erfaring forekommer stabil remission efter behandling hos cirka halvdelen af ​​patienterne. Tilbagefald forekommer normalt i det første år efter tilbagetrækning af antithyreoidemedicin. Hos nogle patienter, der modtog antithyreoidemedicin for 20-25 år siden, påvises hypothyreoidisme. Dette indikerer muligheden for spontan ødelæggelse af skjoldbruskkirtlen med diffus giftig struma..

og. Propranolol forbedrer hurtigt tilstanden hos patienter ved at blokere beta-adrenerge receptorer. Propranolol reducerer niveauet af T lidt3, inhibering af perifere transformation T4 i T3. Denne virkning af propranolol ser ikke ud til at være formidlet af beta-adrenoreceptorblokade. Den sædvanlige dosis propranolol er 20-40 mg oralt hver 4-8 h. Dosis vælges for at reducere hvilepuls til 70-90 min –1. Efterhånden som symptomerne på thyrotoksikose forsvinder, reduceres dosis af propranolol, og når man når euthyreoidisme, annulleres medikamentet.

b. Betablokkere eliminerer takykardi, sved, rysten og angst. Derfor komplicerer indtagelse af betablokkere diagnosen thyrotoksikose.

på. Andre betablokkere er ikke mere effektive end propranolol. Selektiv beta1-adrenoblokkere (metoprolol) sænker ikke T-niveauet3.

Betablokkere er især indiceret til takykardi, selv på baggrund af hjertesvigt, forudsat at takykardi skyldes tyrotoksikose, og hjertesvigt skyldes tachykardi. Relativ kontraindikation for anvendelse af propranolol - KOL.

D. Thyrotoxicosis kan ikke behandles med betablokkere alene, da disse lægemidler ikke normaliserer skjoldbruskkirtelfunktionen..

3. Andre lægemidler

og. Natriumsalt af iopodinsyre og iopansyre. Røntgenkontrastmidler - natriumsalt af iopodinsyre og iopansyre - er kraftfulde hæmmere for perifer omdannelse af T4 i T3. Derudover absorberes det jod, der er indeholdt i dem, i skjoldbruskkirtlen og hæmmer sekretionen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner under opdelingen af ​​disse forbindelser. Natriumsalt af iopodinsyre i en dosis på 1 g / dag indeni forårsager normalt et kraftigt fald i T3 efter 24–48 timer er der kun få tilfælde af anvendelse af natriumsalt af iopodinsyre til behandling af thyrotoksikose; i begge tilfælde fortsatte behandlingen i ikke mere end 3-4 uger. Terapi af thyrotoksikose med derivater af iopodiske og iopansyre bør betragtes som en eksperimentel behandlingsmetode.

b. Jodider. En mættet opløsning af kaliumiodid i en dosis på 250 mg (5 dråber) 2 gange om dagen har en terapeutisk virkning hos de fleste patienter, men efter ca. 10 dage bliver behandlingen normalt ineffektiv (fænomenet "glider væk"). Kaliumiodid bruges hovedsageligt til at forberede patienter til operationer i skjoldbruskkirtlen, da jod forårsager en fortætning af kirtlen og reducerer dens blodforsyning. Kaliumiodid bruges meget sjældent som et middel til langvarig behandling af thyrotoksikose. Når der er ordineret tyrotoksisk krise natriumiodid iv.

på. Højdosis glukokortikoider (f.eks. Dexamethason, 8 mg / dag) hæmmer sekretionen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner og perifer omdannelse af T4 i T3. Derfor er glukokortikoider indikeret i svær thyrotoksikose i 2-4 uger.

B. Behandling med radioaktivt jod. 131 Jeg har været brugt til behandling af thyrotoksikose i mere end 40 år. Denne terapimetode er enkel og giver gode resultater. Behandlingen skal udføres af en radiolog. For at behandlingen skal være vellykket, bør dosis på 131 I stråling absorberet af kirtelvævet være 30-40 Gy. For at skabe denne dosis skal patienten indtaste 131 I i en sådan mængde, at der er behov for 2,2-3 MBq 131 I pr. 1 g kirtelvægt. Nogle endokrinologer bruger store mængder 131 I (se kap. 32, s. XVIII.B). For at beregne den samlede mængde på 131 I bestemmes absorptionen af ​​radioaktivt iod fra skjoldbruskkirtlen i 24 timer, og vægten af ​​kirtlen estimeres (i henhold til tabellerne eller ifølge scintigrafi). Den krævede mængde på 131 I er normalt 150-370 MBq; denne mængde tages samtidig eller fraktioneret (2-3 portioner i 2-3 dage). Som regel gendannes euthyreoidisme ca. 6 måneder efter indtagelse af 131 I.

1. Hos nogle patienter forekommer hypothyreoidisme efter behandling med 131 I. Da tilstanden af ​​patienter kraftigt forværres med en hurtig overgang fra thyrotoksikose til hypothyreoidisme, med symptomerne på hypothyreoidisme, anbefales levothyroxin i den sædvanlige erstatningsdosis i en periode på 6 måneder til 1 år. Levothyroxin annulleres derefter for at kontrollere, om hypothyreoidisme er kortvarig. Hvis hypothyreoidisme forekommer i de første 6 måneder efter indtagelse af 131 I, er det i ca. 25% af tilfældene kortvarigt. Hvis hypothyreoidisme udvikler sig senere end 1 år efter indtagelse af 131 I, er den næsten altid vedvarende. Hypothyreoidisme 1 år efter indtagelse af 131 I observeres hos ca. 10-20% af patienterne; endvidere øges risikoen for hypothyreoidisme med en hastighed på 2-4% om året, så den kumulative risiko for hypothyreoidisme når 50%. Patienter efter behandling med 131 har derfor brug for konstant overvågning med en årlig vurdering af skjoldbruskkirtelfunktionen.

2. Optagelse 131 I forårsager en hurtig frigivelse af hormoner fra skjoldbruskkirtlen. Dette fører til en kraftig stigning i T-niveauer4 og T3 og forværring af symptomer på thyrotoksikose hos ca. 20% af patienterne, sædvanligvis den 5.-10. dag. Derfor anbefaler vi følgende behandling til behandling af svær thyrotoksikose: opnå euthyreoidisme med antithyreoidemedicin (thionamider); 1-2 dage før indtagelse af 131 I, skulle thionamider annulleres, så de ikke forstyrrer absorptionen af ​​131 I fra skjoldbruskkirtlen; 2-3 dage efter indtagelse af 131 I, fortsæt med at tage thionamider.

3. Hos 30-50% af patienterne gentages thyrotoksikose 2-6 måneder efter indtagelse af 131 I. I sådanne tilfælde ordineres 131 I igen. Det er meget sjældent at bruge 131 I mere end 3 gange. Hos nogle patienter er behandling med 131 I generelt ineffektiv. Årsagerne til thyrotoksikose-resistens over for 131 I er ikke afklaret.

4. For at forstærke effekten af ​​131 I anbefaler vi at ordinere thionamider i en periode på 3 til 12 måneder efter behandling 131 I. Thionamider annulleres, når patienten fortsætter hos patienter, der får små doser af disse lægemidler (50 mg / dag propylthiouracil eller 5 mg / dag tiamazol) euthyreoidisme. Vi tildeler 131 I til unge patienter igen ikke tidligere end om et år for at give den fulde virkning af den første dosis og for at reducere risikoen for hypothyreoidisme efter gentagen brug af 131 I. Hvis den første dosis på 131 jeg ikke eliminerer thyrotoksikose hos middelaldrende og ældre patienter med samtidige sygdomme, ordineres gentagen indtagelse af 131 I efter 6-8 måneder. På grund af den kræftfremkaldende effekt af gammastråling bruges 131 I normalt ikke til behandling af thyrotoksikose hos børn, unge og unge. En særlig klinisk undersøgelse, der varede mere end 30 år, afslørede imidlertid ikke en stigning i forekomsten af ​​tyreoideacancer, leukæmi eller abnormiteter hos børn hos patienter, der fik 131 I. Derfor kan en skepsis til brugen af ​​131 I til behandling af thyrotoksikose hos patienter under 35 år betragtes som urimelig..

B. Subtotal thyreoidea resektion

1. Preoperativ forberedelse. Subtotal resektion er blevet brugt i over 50 år og betragtes som en effektiv måde at behandle thyrotoksikose. Operationen udføres kun på baggrund af tilfredsstillende helbred efter vægtgenvinding. I flere måneder før operationen bør patienter derfor modtage thionamider. Iodider tilsættes 7-10 dage før operation for at reducere blodforsyningen til skjoldbruskkirtlen. En anden metode til forberedelse til operation er indgivelse af store doser betablokkere (uden thionamider) i kort tid. Betablokkere eliminerer nogle symptomer på tyrotoksikose (normaliserer især hjertefunktion), men reducerer ikke katabolisme. Brug af betablokkere alene er berettiget til mild tyrotoksikose såvel som i tilfælde, hvor patienter ikke tolererer thionamider.

2. Komplikationer: hypothyreoidisme (ca. 25%), vedvarende eller tilbagefald af thyrotoksikose (10%), hypoparathyreoidisme (1%), skade på den tilbagevendende laryngeal nerv (1%), suppuration af såret, keloid arr. På grund af risikoen for komplikationer bør kirurgi kun udføres i særlige tilfælde, for eksempel med en allergi mod antithyreoidemedicin, patientens afvisning af at tage 131 I, multinodulær giftig struma, der krænker luftvej eller spiserør, med samtidig hyperparatyreoidisme. Derudover er udgifterne til operation meget større end omkostningerne til medicin eller behandling 131 I.

G. Valg af behandling. Efter vores mening er den mest effektive behandling for unge og middelaldrende patienter den kombinerede medikamentbehandling med propylthiouracil og propranolol. De vigtigste fordele ved denne fremgangsmåde: evnen til at annullere eller ændre medicin og bevare integriteten af ​​skjoldbruskkirtlen. For ældre patienter og patienter med hjerte-kar-eller andre samtidige sygdomme foretrækkes behandling med 131 I, da det oftere muliggør behandling af thyrotoksikose. Den største ulempe ved 131 I-behandling er en høj risiko for efterfølgende hypothyreoidisme. I USA er behandling af 131 I den mest almindelige behandling af thyrotoksikose. Subtotal resektion bruges kun i specielle tilfælde beskrevet ovenfor i kap. 29, s. XVII. B.

D. Behandling af exophthalmos - se kap. 47, s. VIII.

Forebyggelse [rediger]

Andet [rediger]

Kilder (links) [rediger]

Yderligere læsning (anbefalet) [rediger]

1. Aiello D, Manni A. Thyroglobulin måling vs. Jod I 131 totalt: Kropsscanning til opfølgning af veldifferentieret kræft i skjoldbruskkirtlen. Arch Intern Med 150: 437, 1990.

2. Allard RH. Den thyroglossale cyste. Head Neck Surg 5: 134, 1982.

3. Alter C, Moshang T. Diagnostisk dilemma: Goiter. Pediatr Clin North Am 38: 573, 1991.

Autoimmun thyroidea sygdom. Diffuse giftige struma

Diffus toksisk struma (DTZ) - Gravesygdom, Parry sygdom, bazedova sygdom - en genetisk bestemt autoimmun sygdom, manifesteret ved vedvarende hyperproduktion af skjoldbruskkirtelhormoner med en diffus forstørret skjoldbruskkirtel under påvirkning af specifikke skjoldbruskkræftstimulerende autoantistoffer.

KODE PÅ ICD-10
E05.0. Diffuse goiter-tyrotoksikose.

Epidemiologi

Forekomsten er cirka 5-6 tilfælde per 100 tusinde mennesker. Sygdommen manifesterer sig ofte mellem 16 og 40 år, hovedsageligt hos kvinder.

Etiologi og patogenese

Den vigtigste rolle i udviklingen af ​​sygdommen hører til en arvelig disposition med inkludering af autoimmune mekanismer. 15% af patienter med DTZ har pårørende med den samme sygdom. Cirka 50% af patienternes pårørende finder auto-antistof i skjoldbruskkirtlen. Fremkaldende faktorer kan være mentalt traume, infektionssygdomme, graviditet, tage store doser af jod og langvarig eksponering for solen. B-lymfocytter og plasmaceller genkender fejlagtigt TSH-receptorer i skjoldbruskkirtelhormon som antigener og producerer skjoldbruskkræftstimulerende autoantistoffer. Bindes til TSH-receptorer i skjoldbruskkirtlen som TSH, udløser de en adenylatcyklasereaktion og stimulerer thyroideafunktionen. Som et resultat stiger dens masse og vaskularisering, produktionen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner stiger..

Klinisk billede

Thyrotoksikose i DTZ er normalt alvorlig. Et overskud af skjoldbruskkirtelhormoner har en toksisk virkning på alle organer og systemer, aktiverer kataboliske processer, hvilket resulterer i, at patienter mister vægt, muskelsvaghed, feber i lav kvalitet, takykardi og atrieflimmer vises. Myocardial dystrofi, adrenal og insulininsufficiens og cachexi udvikler sig yderligere..

Skjoldbruskkirtlen er normalt jævnt forstørret, blød-elastisk konsistens, smertefri, skifter ved indtagelse.

Det kliniske billede skyldes påvirkningen af ​​et overskud af skjoldbruskkirtelhormoner på organer og systemer i kroppen. Kompleksiteten og mangfoldigheden af ​​faktorer, der er involveret i patogenese, bestemmer forskellige kliniske manifestationer af sygdommen.

Ved analyse af klager og resultaterne af en objektiv undersøgelse identificeres forskellige symptomer, der kan kombineres til flere syndromer.

Skader på det centrale og perifere nervesystem. Under påvirkning af et overskud af skjoldbruskkirtelhormoner har patienterne øget excitabilitet, psyko-emotionel labilitet, nedsat koncentration af opmærksomhed, tårevæthed, træthed, søvnforstyrrelse, rysten i fingrene og hele kroppen (“telegraph pole” syndrom), øget sved, vedvarende rød dermografisme og en stigning i senen reflekser.

Øje syndrom er forårsaget af hypertonicitet i musklerne i øjeæblet og øverste øjenlåg på grund af en krænkelse af den autonome innervering under påvirkning af overskydende thyroideahormoner.

  • Symptom på Dalrymple (exophthalmos, thyrogen exophthalmos) - ekspansion af palpebral spaltning med udseendet af en hvid strimmel af sclera mellem iris og øverste øjenlåg.
  • Symptom Gref - forsinkelse af det øverste øjenlåg fra iris, når man fastgør blikket på et langsomt bevægende objekt ned. I dette tilfælde forbliver en øverste øjenlåg og iris en hvid strimmel af sclera.
  • Kochers symptom - når man fikserer blikket på en genstand, der langsomt bevæger sig opad, mellem det nedre øjenlåg og iris, forbliver der en hvid stribe af sclera.
  • Symptom på Stellwag - en sjælden blinkning af øjenlågene.
  • Et symptom på Mobius er tabet af evnen til at fikse et blik på kort afstand. På grund af svagheden i de adduerende øjenmuskler, divergerer øjenkuglerne, der er fastgjort på et tæt placeret objekt, og indtager deres oprindelige position..
  • Symptom på Repnev-Melekhov - “vrede udseende”.
Øjesymptomer (thyrogen exophthalmos) i tilfælde af DTZ skal adskilles fra endokrin oftalmopati, en autoimmun sygdom, der ikke er en manifestation af DTZ, men ofte (40-50%) kombineres med den. Med endokrin oftalmopati påvirker den autoimmune proces periorbital væv. På grund af infiltration af kredsløbsvæv med lymfocytter udvikles afsætning af sure glycosaminoglycaner produceret af fibroblaster, ødemer og en stigning i volumenet af retrobulbar fiber, myosit og spredning af bindevæv i oculomotoriske muskler. Efterhånden passerer infiltration og ødemer i fibrose, og ændringer i øjemusklerne bliver irreversible.

Endokrin oftalmopati manifesteres klinisk ved forstyrrelser i oculomotoriske muskler, trofiske lidelser og exophthalmos. Patienter er bekymrede for smerter, dobbelt syn og en følelse af "sand" i øjnene, lakrimation. Ofte udvikler konjunktivitis keratitis med sår i hornhinden på grund af dens tørring med ufuldstændig lukning af øjenlågene. Undertiden får sygdommen et ondartet forløb, asymmetri og fremspring af øjenkuglerne udvikler sig, indtil en af ​​dem er fuldstændigt tabt fra bane.
Der er 3 stadier af endokrin oftalmopati:
I - hævelse af øjenlågene, fornemmelse af "sand" i øjnene, lakrimation;
II - diplopi, begrænsning af bortførelse af øjenkugler, parese af blikket opad;
III - ufuldstændig lukning af palpebral fissur, ulceration i hornhinden, vedvarende diplopi, atrofi af synsnerven.

Skader på det kardiovaskulære system manifesteres ved takykardi, atrieflimmer, udviklingen af ​​dishormonal myokardial dystrofi (“tyrotoksisk hjerte”) og højt pulstryk. Hjertesygdomme er forbundet både med den direkte toksiske virkning af hormoner på myokardiet og med øget hjertefunktion på grund af øgede iltbehov i perifert væv under betingelser med øget stofskifte. Som et resultat af at øge hjerneslag og minutvolumen og accelerere blodgennemstrømningen stiger systolisk blodtryk (BP). Systolisk mumling vises ved spidsen af ​​hjertet og over halspulsårerne. Et fald i diastolisk blodtryk ved thyrotoksikose er forbundet med udviklingen af ​​binyrebarkinsufficiens og et fald i produktionen af ​​glukokortikoider - de vigtigste regulatorer af vaskulær væggetone.

Skader på fordøjelsessystemet manifesteres ved ustabil afføring med en tendens til diarré, anfald af mavesmerter, undertiden gulsot, som er forbundet med nedsat leverfunktion.

Andre kirtlers nederlag:
Krænkelse af binyrebarkens funktion ud over at reducere det diastoliske blodtryk forårsager også hyperpigmentering af huden. Pigmentering vises ofte rundt om øjnene - et symptom på Jellinek.

Den øgede nedbrydning af glykogen og tilstrømningen af ​​en stor mængde glukose i blodet tvinger bugspytkirtlen til at arbejde med maksimal stress, hvilket i sidste ende fører til dets utilstrækkelighed - thyroidea-diabetes udvikler sig. Forløbet af eksisterende diabetes hos patienter med DTZ forværres markant.
Andre hormonelle forstyrrelser hos kvinder inkluderer ovariedysfunktion med menstruationsuregelmæssigheder og fibrocystisk mastopati (tyrotoksisk mastopati, Velyaminovs sygdom) og hos mænd gynecomastia.

Syndromet ved kataboliske lidelser manifesteres ved vægttab med øget appetit, subfebril tilstand og muskelsvaghed..

Pretibial myxedema - en anden manifestation af DTZ - udvikler sig i 1-4% af tilfældene. I dette tilfælde bliver huden på den forreste overflade af underbenet ødematiske og fortykkede. Kløe og erytem forekommer ofte..

Diagnosticering

Diagnose af DTZ medfører som regel ikke vanskeligheder. Det karakteristiske kliniske billede, en stigning i niveauet af T3, T4 og specifikke antistoffer såvel som et markant fald i niveauet af TSH i blodet gør det muligt at stille en diagnose. Ultralyd og scintigrafi kan skelne DTZ fra andre sygdomme manifesteret ved thyrotoksikose. Ultralyd afslører en diffus forstørrelse af skjoldbruskkirtlen, vævet er hypoechoic, "hydrofil", med Doppler-kortlægning, forbedret vaskularisering afsløres - et billede af en "skjoldbruskkirtelbrand." Under radionuklidscanning observeres en øget optagelse af radioaktivt jod fra hele skjoldbruskkirtlen..

Behandling

Behandlingsmål

Eliminering af thyrotoksikose og beslægtede lidelser. Der er i øjeblikket tre metoder til behandling af DTZ - medicin, kirurgi og behandling med radioaktivt jod.

Lægemiddelbehandling

Lægemiddelbehandling er indikeret for første gang DTZ detekteres. Til blokering af syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner bruges thyreostatika: thiamazol, propylthiouracil. Tiamazol ordineres i en dosis på op til 30-60 mg / dag, propylthiouracil - op til 100-400 mg / dag. Efter at have nået euthyreoidetilstand reduceres dosis af lægemidlet til en vedligeholdelsesdosis (5-10 mg / dag), og levothyroxinnatrium (25-50 μg / dag) er yderligere ordineret til forebyggelse af gittereffekten af ​​thyreostatisk. Kombinationen af ​​thyrotstatisk med natriumlevothyroxin fungerer i henhold til “blokere og erstatte” -princippet. Symptomatisk behandling inkluderer indgivelse af beroligende midler og ß-blokkere (propranolol, atenolol). I tilfælde af binyreinsufficiens skal endokrin oftalmopati, glukokortikoider (prednison 5-30 mg / dag) ordineres. Behandlingsforløbet fortsættes i 1-1,5 år under kontrol af TSH-niveau. Vedvarende remission i flere år efter annullering af thyreostatika indikerer bedring. Med et lille volumen af ​​skjoldbruskkirtlen er sandsynligheden for en positiv effekt fra konservativ terapi 50-70%.

Kirurgi

Kirurgisk behandling er indikeret i fravær af en vedvarende effekt fra konservativ terapi; et stort volumen af ​​skjoldbruskkirtlen (mere end 35-40 ml), når det er vanskeligt at forvente effekten af ​​konservativ terapi; kompliceret tyrotoksikose og kompressionssyndrom.

Grundlaget for forberedelse til operation er de samme principper som i behandlingen af ​​patienter med DTZ. Med intolerance over for thyreostatika bruges store doser jod, der har en thyreostatisk virkning. For at gøre dette skal du gennemføre et kort forberedelsesforløb med en opløsning af Lugol. Inden for 5 dage øges dosis af lægemidlet fra 1,5 til 3,5 tsk pr. Dag med det obligatoriske indtag af 100 mcg / dag levothyroxinnatrium. Ved svær tyrotoksikose indgår glukokortikoider og plasmaferese i løbet af præoperativ forberedelse.

Subtotal subfascial thyreoidea resektion udføres i henhold til OV Nikolaev efterlader i alt 4-7 g thyroidea-parenchym på begge sider af luftrøret. Det antages, at bevarelsen af ​​en sådan mængde væv tilstrækkeligt giver kroppen thyroideahormoner. I de senere år har der været en tendens til at udføre thyroidektomi i DTZ, hvilket eliminerer risikoen for at udvikle tilbagefald af thyrotoksikose, men fører til svær hypothyreoidisme, som ved behandling med radioaktiv jod.

Prognosen efter operationen er normalt god. Postoperativ hypothyreoidisme bør næppe betragtes som en komplikation. Det er snarere et logisk resultat af operationen, der er forbundet med overdreven radikalisme, berettiget af forebyggelse af tilbagefald af thyrotoksikose. I disse tilfælde er hormonbehandlingsbehandling nødvendig. Tilbagefald af thyrotoksikose forekommer i 0,5-3% af tilfældene. I fravær af virkningen af ​​tyrostatisk behandling ordineres behandling med radioaktiv jod eller gentagen kirurgi.

Postoperative komplikationer

Den mest formidable komplikation efter operation for giftig struma er tyrotoksisk krise. Dødeligheden i en krise er meget høj og når 50% eller mere. I øjeblikket er denne komplikation ekstremt sjælden..

Hovedrollen i mekanismen for kriseudvikling er tildelt akut binyreinsufficiens og en hurtig stigning i niveauet for frie fraktioner T3 og T4 i blod. På samme tid er patienterne urolige, kropstemperaturen når 40 ° C, hudens helhed bliver fugtig, varm og hyperemisk, alvorlig takykardi og forkaldsflimmer forekommer. I fremtiden udvikler hjertesvigt og multipel organsvigt hurtigt, hvilket fører til død.

Behandlingen udføres i en specialiseret genoplivningsenhed. Det inkluderer indgivelse af store doser glukokortikoider, thyreostatika, Lugols opløsning, β-blokkeringsmidler, afgiftning og beroligende behandling, korrektion af vandelektrolytforstyrrelser og hjerte-kar-svigt.

For at forhindre tyrotoksisk krise udføres kirurgi først, når tyrotoksikose er kompenseret..

Radioaktiv jodbehandling

Behandling med radioaktivt jod (131 I) er baseret på β-stråles evne til at forårsage død af follikulært epitel i skjoldbruskkirtlen efterfulgt af dets erstatning med bindevæv. Denne proces ledsages af undertrykkelse af organets funktionelle aktivitet og lindring af thyrotoksikose. I øjeblikket anerkendes radioaktiv jodterapi som den mest rationelle måde at behandle diffus toksisk struma i fravær af direkte indikationer for kirurgisk indgreb (tilstedeværelsen af ​​kompressionssyndrom). En sådan behandling er især indikeret med høj operationel risiko (alvorlige samtidige sygdomme, senil alder), med patientens kategoriske afvisning af operation og med et tilbagefald af sygdommen efter kirurgisk behandling.

Thyrotoksikose med diffus struma (diffus giftig struma, Graves-Bazedov sygdom), nodulær / multinodulær struma. Kliniske anbefalinger.

Thyrotoksikose med diffus struma (diffus giftig struma
Graves-Bazedov sygdom)
nodal
multinodulær struma

  • Den russiske endokrinologforening

Indholdsfortegnelse

nøgleord

diffus giftig struma

multinodulær giftig struma

Liste over forkortelser

Diffuse giftige struma

Skjoldbruskkirtelstimulerende hormonreceptor

Hypofysestyreoidea stimulerende hormon

Endokrin oftalmopati Klinisk aktivitetsskala

[Klinisk aktivitetsscore]

European Endocrine Ophthalmopathy Group

Betingelser og definitioner

Thyrotoksikose - et syndrom forårsaget af et for stort indhold af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet og deres toksiske virkning på forskellige organer og væv.

Diffus giftig struma (Graves / Bazedovs sygdom) er en autoimmun sygdom, der udvikler sig som et resultat af produktionen af ​​stimulerende antistoffer mod thyrotropisk hormonreceptorer (rTTG)

Endokrin oftalmopati (EOP) er en uafhængig autoimmun sygdom, der er tæt forbundet med autoimmun patologi i skjoldbruskkirtlen (skjoldbruskkirtel)

1. Kort information

Thyrotoksikose med diffus struma (diffus giftig struma, Graves-Bazedov sygdom) er en systemisk autoimmun sygdom, der udvikler sig som et resultat af produktionen af ​​stimulerende antistoffer mod rTTG, klinisk manifesteret ved skjoldbruskkirtelskade med udviklingen af ​​thyrotoksikose-syndrom i kombination med ekstratyreoid mykose, pretibial mycdema. EOP kan forekomme både før udseendet af funktionelle skjoldbruskkirteldysfunktioner (26,3%) og på baggrund af manifestationen af ​​tyrotoksikose (18,4%) eller under patientens ophold i euthyreoidisme efter korrektion af medikamenter. Den samtidige kombination af alle komponenter i den systemiske autoimmune proces er relativt sjælden og er ikke påkrævet til diagnose. I de fleste tilfælde har skader på skjoldbruskkirtlen den største kliniske betydning ved thyrotoksikose med diffus struma..

Thyrotoksikose med nodulær / multinodulær strik udvikler sig som et resultat af autonom, uanset TSH, funktion af skjoldbruskkirtelknudler.

1.1 Definition

Diffus toksisk struma (DTZ) - en autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom, klinisk manifesteret ved skader på skjoldbruskkirtlen med udviklingen af ​​thyrotoksikose-syndrom.

Nodulær / multinodulær toksisk struma - skjoldbruskkirtelsygdom, klinisk manifesteret ved nodulær skjoldbruskkirtelskade med udviklingen af ​​thyrotoksikosesyndrom.

1.2 Etiologi og patogenese.

DTZ er en form for thyrotoksikose forårsaget af hypersekretion af skjoldbruskkirtelhormoner under påvirkning af antistoffer mod rTTG [1,2]. I regioner med normalt indtagelse af jod er DTZ den mest almindelige sygdom i den nosologiske struktur af thyrotoxicosis syndrom. Kvinder er syge 8-10 gange oftere, i de fleste tilfælde mellem 30 og 50 år. Forekomsten er den samme blandt repræsentanterne for de europæiske og asiatiske løb. Hos børn og ældre er sygdommen langt mindre almindelig..

I områder med jodmangel er den mest almindelige årsag til tyrotoksikose den funktionelle autonomi i skjoldbruskkirtelknudepunkterne [3,4,5]. Processen med udvikling af funktionel autonomi varer i årevis og fører til kliniske manifestationer af funktionel autonomi, hovedsageligt hos mennesker i den ældre aldersgruppe (efter 45 år).

1.3 Epidemiologi

I 2001 udgjorde forekomsten af ​​thyrotoksikose i Rusland 18,4 tilfælde pr. 100.000 befolkning. Thyrotoksikose forekommer hovedsageligt hos kvinder. Hyppigheden af ​​tidligere udiagnostiseret tyrotoksikose blandt kvinder er 0,5%, forekomsten er 0,08% af kvinder pr. År. I en undersøgelse foretaget af NHANES III (1988-1994, USA) blev der påvist manifest tyrotoksikose hos 0,5% og subklinisk - i 0,8% af befolkningen i alderen 12 til 80 år. Ifølge en undersøgelse udført i Danmark (region med jodmangel) var forekomsten af ​​multinodulær giftig struma 47,3% og Graves 'sygdom - 38,9%. I Island var forekomsten af ​​Graves 'sygdom - 84,4% blandt alle tilfælde af thyrotoksikose, nodulær / multinodulær struma - 13%. I USA og England varierede hyppigheden af ​​nye tilfælde af Graves sygdom fra 30 til 200 tilfælde per 100 tusinde mennesker om året, kvinder lider af Graves sygdom 10 til 20 gange oftere end mænd [6].

1.4 Kodning i henhold til ICD 10

Thyrotoksikose (hyperthyreoidisme) (E05):

E05.0 - Thyrotoksikose med diffus struma.

E05.1 - Thyrotoksikose med toksisk en-nodulær struma.

E05.2 - Thyrotoksikose med toksisk multinodulær struma.

1.5 Klassificering

En traditionel metode til bestemmelse af størrelsen på skjoldbruskkirtlen er palpation. For at vurdere størrelsen på struma bruges den klassificering, der blev vedtaget af WHO i 2001. Hvis størrelsen på hver af lobene i skjoldbruskkirtlen under palpering er mindre end den distale falke af tommelfingeren, der undersøges, betragtes sådanne kirtelstørrelser som normale. Hvis palpationen af ​​jern er forstørret eller synlig for øjet, diagnosticeres struma (tabel 1).

Tabel 1. Klassificering af struma (WHO, 2001)

Ingen struma (volumenet af fliser overstiger ikke volumen af ​​den distale falanx i motivets tommel)

Struma er palpateret, men ikke synlig i normal position i nakken (der er ingen synlig stigning i skjoldbruskkirtlen). Dette inkluderer også nodulære formationer, der ikke fører til en stigning i selve skjoldbruskkirtlen.

Struma er tydeligt synlig i normal position på nakken

I henhold til sværhedsgraden af ​​kliniske manifestationer og hormonelle forstyrrelser, skelnes man mellem manifest og subklinisk tyrotoksikose (tabel 2).

Tabel 2. Klassificering af thyrotoksikose i henhold til sværhedsgraden af ​​kliniske manifestationer

Alvorlighed

Kriterier

Det etableres hovedsageligt på basis af hormonelle forskningsdata med et slettet klinisk billede. Det reducerede (undertrykte) niveau af TSH bestemmes ved normale niveauer af svT4 og svT3

Der er et detaljeret klinisk billede af sygdommen og karakteristiske hormonændringer - et faldet niveau af TSH med et højt niveau af svT4 og / eller svT3

Der er alvorlige komplikationer: atrieflimmer, hjertesvigt, tromboemboliske komplikationer, binyreinsufficiens, toksisk hepatitis, dystrofiske ændringer i parenchymale organer, psykose, cachexi osv..

2. Diagnostik

Diagnosen thyrotoksikose er baseret på det karakteristiske kliniske billede, laboratorieparametre (høje niveauer af cT4 og cT3 og lav TSH i blodet). Antistoffer mod rTTG er en specifik markør for DTZ. Klinisk diagnose af thyrotoksikose involverer identifikation af symptomer på skjoldbruskkirteldysfunktion, palpationsvurdering af skjoldbruskkirtelstørrelse og -struktur, identifikation af sygdomme forbundet med skjoldbruskkirtelpatologi (EOP, akropati, pretibial myxedem), identificering af komplikationer af thyrotoksikose [7.8].

2.1 Klager og sygehistorie

Patienter med thyrotoksikose klager over øget excitabilitet, følelsesmæssig labilitet, tårevæghed, angst, søvnforstyrrelse, besvær, nedsat koncentration, svaghed, svedtendens, hjertebanken, rysten i kroppen, vægttab. Ofte bemærker patienterne en stigning i skjoldbruskkirtlen, hyppige afføring, menstruationsuregelmæssigheder og nedsat styrke. Meget ofte klager patienter over muskelsvaghed. En alvorlig fare for ældre er hjertevirkningerne af thyrotoksikose [9]. Atrieflimmer er en formidabel komplikation af thyrotoksikose. Atrieflimmer udvikles ikke kun hos individer med manifest, men også hos individer med subklinisk tyrotoksikose, især dem med samtidig kardiovaskulær patologi [10]. Ved begyndelsen af ​​begyndelsen er atrieflimmer normalt paroxysmal, men med vedvarende tyrotoksikose bliver den permanent. Hos patienter med thyrotoksikose og atrieflimmer øges risikoen for tromboemboliske komplikationer. Ved længe eksisterende tyrotoksikose kan patienter udvikle udvidet kardiomyopati, hvilket medfører et fald i hjertets funktionelle reserve og udseendet af symptomer på hjertesvigt [11]. Cirka 40 - 50% af patienterne med DTZ udvikler en EOP, som er kendetegnet ved skade på banevevets bløde væv: retrobulbar væv, oculomotoriske muskler; med involvering af synsnerven og hjælpeapparatet i øjet (øjenlåg, hornhinder, konjunktiva, lacrimal kirtel). Patienter udvikler spontan retrobulbar smerte, smerter med øjenbevægelser, erytem i øjenlågene, hævelse eller hævelse af øjenlågene, konjunktival hyperæmi, kemose, proptose, begrænsning af mobiliteten i oculomotoriske muskler. De mest alvorlige komplikationer ved EOP er: optisk neuropati, keratopati med dannelse af en torn, hornhindeperforation, ophthalmoplegia, diplopia [12,13].

Udviklingen af ​​funktionel autonomi, hovedsageligt hos ældre, bestemmer de kliniske træk ved denne sygdom. I det kliniske billede dominerer som regel hjerte-kar-og psykiske lidelser: apati, depression, manglende appetit, svaghed, hjertebanken, hjertearytmier og symptomer på kredsløbssvigt. Samtidige hjerte-kar-sygdomme, fordøjelseskanals patologi, neurologiske lidelser maskerer sygdommens grundårsag.

I modsætning til den funktionelle autonomi af skjoldbruskkirtelknuderne, hvor der er en langvarig historie med nodulær / multinodulær struma, er der normalt en kort historie med DTZ: symptomer udvikler sig og udvikler sig hurtigt og fører i de fleste tilfælde patienten til lægen 6-12 måneder efter sygdommens begyndelse.

2.2 Fysisk undersøgelse

Eksterne manifestationer: Patienter ser alarmerede, rastløse, nøjeregnende. Huden er varm og fugtig. I bestemte områder af huden bestemmes undertiden depigmenterede foci vitiligo). Håret er tyndt og sprødt, neglene er bløde, stribede og sprøde. I nogle tilfælde er der dermatopati eller pretibial myxedem.

Ved palpation af skjoldbruskkirtlen, som regel (i 80% af tilfældene), diffus forøgelse, moderat tæthed, smertefri, mobil. Når et phonendoscope påføres det, kan du lytte til systolisk mumling, som er forårsaget af en betydelig stigning i blodforsyningen til organet.

Hjerte-kar-system: Ved undersøgelse opdages takykardi, en stigning i pulstryk, systolisk mumling, systolisk hypertension, atrieflimmer. Selvom alle disse ændringer er til stede hos de fleste patienter med thyrotoksikose, kommer atrieflimmer, der udvikler sig hos 5-15% af patienterne, i spidsen for klinisk betydning. Denne procentdel er højere blandt ældre patienter og patienter med tidligere organisk hjerteskade. IHD, hypertension, hjertefejl kan selv forårsage en rytmeforstyrrelse. I sådanne tilfælde fremskynder thyrotoksikose kun denne proces. Der er en direkte sammenhæng mellem atrieflimmer og sygdommens sværhedsgrad og varighed. I begyndelsen af ​​sygdommen er atrieflimmer paroxysmal i naturen, men med udviklingen af ​​thyrotoksikose kan den blive permanent. Med effektiv behandling af thyrotoksikose gendannes oftest sinusrytmen efter at have nået euthyreoidisme. Hos patienter med en tidligere hjertesygdom eller et længere forløb med atrieflimmer gendannes sinusrytmen meget sjældnere. Atrieflutter er ret sjælden (1,2-2,3%), ekstrasystol - i 5-7% af tilfældene, paroxysmal takykardi - i 0,2-3,3% af tilfældene. I sjældne tilfælde forekommer sinusbradykardi. Dette kan skyldes medfødte ændringer eller udtømning af sinusknudepunktets funktion og udviklingen af ​​dets svaghedssyndrom.

Atrieflimmer kan forårsage vaskulær tromboemboli, især cerebral emboli, som kræver udnævnelse af antikoagulanteterapi. Hos ældre patienter kan thyrotoksikose kombineres med koronar hjertesygdom [14]. En stigning i hjertefrekvens og myocardial iltbehov kan vise en latent form af angina pectoris og føre til dekompensering af hjertesvigt. Nederlaget i det kardiovaskulære system med tyrotoksikose bestemmer sygdommens sværhedsgrad og prognose. Endvidere vil tilstanden i det kardiovaskulære system efter eliminering af thyrotoksikose bestemme livskvaliteten og arbejdsevnen for den "genvundne" person. Det er kendt, at myokardiet med thyrotoksikose udvikler hyperfunktion allerede i ro og på grund af det giver kroppen øgede krav til ilt. På den anden side, under fysisk anstrengelse eller i en kritisk situation, bør myokardiet dramatisk øge sit arbejde, dvs. brug din funktionelle reserve. Tilpasningen af ​​organismen til de øgede behov for tyrotoksikose afhænger af hjertets funktionelle reserve. Hos patienter med tyrotoksikose reduceres den funktionelle reserve af hjertet markant, men når euthyreoidisme nås, øges den og når ikke det oprindelige niveau, som under visse betingelser kan bestemme udviklingen af ​​hjertesvigt i fremtiden [15].

Mave-tarmkanal: trods øget appetit er thyrotoksikose karakteriseret ved et progressivt fald i kropsvægt. Sjældent, på baggrund af ukompenseret thyrotoksikose, kan vægten stige, mens patienter har et forhøjet niveau af immunreaktivt insulin med et normalt niveau af c-peptid.

Muskuloskeletalt system: sygdomme manifesteres ved stigende svaghed, proksimal muskelatrofi, rysten af ​​små muskelgrupper i hele kroppen (symptom på en "telegrafpol"), udvikling af periodisk kortvarig lammelse og parese, nedsat myoglobin.

CNS: der er en stigning i hastigheden af ​​passage af reflekser, rysten af ​​fingrene med udstrakte hænder (Maries symptom).

Øjesymptomer på thyrotoksikose:

• Grefs symptom - forsinkelse af det øverste øjenlåg fra den øvre del af benet, når man ser ned (på grund af hypertonicitet i musklerne, der løfter det øverste øjenlåg)

• Kocher-symptom - forsinkelsen af ​​det øverste øjenlåg fra den øverste lem, set fra oven, det øverste øjenlåg bevæger sig hurtigere op end øjenæblet

• Symptom Krause - forbedret øjenglans.

• Symptom på Dalrymple - Udvidelse af palpebral spaltning med udseendet af en hvid strimmel mellem den øverste lem og kanten af ​​det øverste øjenlåg (tilbagetrækning af øjenlågene)

• Rosenbachs symptom - lille og hurtig rysten af ​​de hængende eller let lukkede øjenlåg.

• Symptom på Shtelvag - Sjælden blinkning af øjenlågene i kombination med udvidelsen af ​​palpebral spaltning. Normalt observeres 3 sorte blink pr. Minut hos raske mennesker.

2.3 Laboratoriediagnostik

  • En undersøgelse af thyroidea-funktionelle aktivitet anbefales på grundlag af bestemmelse af basalniveauet af TSH og skjoldbruskkirtelhormoner i blodet: svT4 og svT3.

(Niveau af troværdighed af henstillinger A (niveau af bevisets troværdighed - Ia).

Bemærkninger: TSH-koncentration i thyrotoksikose bør være lav (123 I, sjældent 131 I

(Niveau af troværdighed af henstillinger B (niveau af bevisets troværdighed - IIb).

Bemærkninger: 99mTc har en kort halveringstid (6 timer), hvilket reducerer dosis markant. I DTZ bemærkes diffus amplifikation af isotopfangst af hele skjoldbruskkirtlen. Med funktionel autonomi akkumuleres isotopen en (n) aktivt fungerende knude, mens det omgivende thyreoideavæv er i en undertrykkelsestilstand. I nogle tilfælde kan autonomi være diffus på grund af spredning af autonomt fungerende steder i skjoldbruskkirtlen. Ved akkumulering og distribution af isotopen kan man bedømme den funktionelle aktivitet af skjoldbruskkirtlen, arten af ​​dens skade (diffus eller nodulær), mængden af ​​væv efter resektion eller thyroidektomi og tilstedeværelsen af ​​ektopisk væv. Thyroid-scintigrafi er indiceret til nodulær eller multinodulær struma, hvis TSH-niveauet er under det normale eller med henblik på topisk diagnose af ektopisk skjoldbruskkirtelvæv eller stern-struma. I regioner med iodmangel vises skjoldbruskkirtenscintigrafi med nodulær og multinodulær struma, selvom TSH-niveauet er i området for det nedre normale område. En vigtig indikation for skjoldbruskkirtelscintigrafi er den differentielle diagnose af skjoldbruskkirtelhyperfunktion i DTZ og multinodulær toksisk struma med sygdomme, der opstår med destruktiv tyrotoksikose (smertefri thyroiditis, amiodaroninduceret thyrotoksikose type 2) [17,18].

  • Det anbefales at udføre CT og MRI for at diagnosticere sternalsgoiter, afklare lokaliteten af ​​struma i forhold til det omgivende væv, bestemme forskydningen eller komprimeringen af ​​luftrøret og spiserøret.

(Niveauet for pålidelighed af henstillinger B (niveau af bevisets tillid - IIa).

Bemærkninger: Betydeligt mindre informativ i denne forbindelse er en røntgenundersøgelse med bariumkontrast i spiserøret..

  • En punkteringsbiopsi og cytologisk undersøgelse i nærvær af skjoldbruskkirtelknudler anbefales, hvilket diskuteres i separate anbefalinger.

(Niveauet for pålidelighed af henstillinger D (bevisets troværdighed - IV).

2.5 Anden diagnostik

Instrumentel undersøgelse af en øjenlæge med samtidig øjenlæge inkluderer rutinemetoder - visometri, tonometri, undersøgelse af orbitaltilstand (exophthalmometry, bestemmelse af området for øjenbevægelser, bredden af ​​palpebral spaltning, omplacering af øjet osv.), Biomikroskopi af det forreste segment af øjenfeltet, asfalt (computerperimetri), undersøgelse af farvesyn ifølge Rabkin-tabeller og computertomografi af banerne i 2 fremspring med obligatorisk densitometri af blødt væv, i fravær af evnen til at udføre computertomografi, er det muligt at udføre ultralyd B-scanning.

Når der registreres tegn på optisk neuropati (endda det latente trin), udføres der desuden optisk koherentomografi af den optiske skive og den makulære region, farve Doppler-kortlægning, energikortlægning og pulseret Dopplerografi til vurdering af blodstrømmen i øjet og kredsløbets kar [19].

3. Behandling

Der er i øjeblikket tre metoder til behandling af thyrotoksikose med diffus struma (diffus giftig struma, Graves-Bazedov sygdom):

• terapi med radioaktivt jod 131 I (HØJRE).

En vigtig betingelse for planlægning af langvarig tyrostatisk terapi er patientens vilje til at følge lægens anbefalinger (overholdelse) og tilgængeligheden af ​​kvalificeret endokrinologisk pleje.

3.1 Konservativ behandling

  • Det anbefales, uanset valg af behandling for DTZ, at begynde behandling af thyrotoksikose med udnævnelse af thyreostatika.

(Niveauet for pålidelighed af anbefalinger C (bevisets tillid - IV).

Bemærkninger: Disse inkluderer imidazolderivater (thiamazol **) og thiouracil (propylthiourocil) [20]. Disse lægemidler undertrykker virkningen af ​​thyroideaperoxidase, hæmmer oxidation af jod, iodering af thyroglobulin og kondensation af iodotyrosiner, hvilket resulterer i nedsat syntese af skjoldbruskkirtelhormoner. Derudover forstyrrer propylthiouracil omdannelsen af ​​T4 til T3. Halveringstiden for tiamazol fra blodet er 4-6 timer, propylthiouracil er 1-2 timer. Tiamazols virkningsvarighed varer mere end en dag, propylthiouracil - 12-24 timer. Tiamazol er det valgte lægemiddel til al konservativ behandling af DTZ med undtagelse af behandlingen af ​​DTZ i første trimester af graviditeten, tyrotoksisk krise og udvikling af bivirkninger på tiamazol, når propylthiouracil bør foretrækkes

Thiamazol er oprindeligt ordineret i relativt store doser: 30-40 mg (i 2 doser) eller propylthiouracil - 300-400 mg (i 3-4 doser). På baggrund af en sådan terapi er det efter 4-6 uger hos 90% af patienter med thyrotoksikose muligt at opnå en euthyreoidetilstand, hvis første tegn er normalisering af niveauet for fri T4 og fri T3. Det skal huskes, at et hurtigt fald i dosen af ​​thiamazol til 5 mg i begyndelsen af ​​behandlingen ofte fører til dekompensering af thyrotoksikose. Niveauet af TSH kan forblive under det normale i 4 måneder på trods af normale og endda lave koncentrationer af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet, så dets bestemmelse er ikke af stor betydning i behandlingen af ​​patienten i de første måneder fra behandlingsstart.

I perioden indtil euthyreoidisme er opnået, og ofte i en længere periode, anbefales betablokkere til patienter med thyrotoksikose. Blokkere af? -Adrenoreceptorer bruges som et symptomatisk middel. Når symptomerne på thyrotoksikose elimineres, reduceres dosis, og når de når euthyreoidisme, annulleres de.

Efter normalisering af niveauet af cT4 og cT3 begynder patienten at reducere dosis af thyreostatisk tilstand, og efter ca. 2-3 uger skifter de til vedligeholdelsesdosis (10 mg pr. Dag).

  • Før der begynder thyrostatisk behandling, anbefales det at bestemme det indledende detaljerede hæmogram med beregningen af ​​procentdelen af ​​fem typer hvide blodlegemer samt leverprofilen, inklusive bilirubin og transaminaser

Bevisniveau for anbefaling A (bevisniveau for tillid - Ia.

  • Efter normalisering af niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner er en overgang til et af to ordninger med tyrostatisk terapi mulig:
  1. "Blok" -planen indebærer monoterapi med thyreostatisk i en relativt lille dosis (7,5 - 10 mg tiamazol) under månedlig overvågning af niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner. Fordelen ved dette skema er udnævnelsen af ​​en relativt lille dosis thyreostatisk, en relativ minus er en mindre pålidelig skjoldbruskkirtelblokade, og det er derfor ofte nødvendigt at ændre dosis (titreringstilstand).
  2. Bloker og udskift ordningen - thyreostatika ordineres i en større dosis (10-15-20 mg / dag) og parallelt, startende fra tidspunktet for normalisering af CBT4-niveau eller lidt senere, ordineres levothyroxinnatrium ** til patienten ** i en dosis på 25-75 μg per dag.

(Niveauet for pålidelighed af anbefalinger C (bevisets tillid - IV).

Kommentarer: Sandsynligheden for at udvikle vedvarende remission er den samme, når du bruger "blokér og erstat" eller monoterapi med thyreostatika..

  • Regelmæssig periodisk bestemmelse af niveauet af leukocytter under thyrostatisk terapi anbefales ikke

(Niveau af troværdighed af henstillinger B (niveau af bevisets troværdighed - IIb).

  • Bemærkninger: anbefalingen er baseret på undersøgelser, der har vist, at periodisk bestemmelse af antal hvide blodlegemer ikke er effektiv til at påvise agranulocytose. Milde leukopeniske reaktioner på thyreostatika forekommer ikke sjældent, men de er næsten altid kortvarige. Hos alle patienter, der får thyreostatika under febile tilstande og med faryngitis, angina, skal niveauet af leukocytter og leukocytformlen bestemmes.

Hvis tiamazol vælges som den indledende terapi for DTZ, skal lægemiddelterapi vare ca. 12-18 måneder, hvorefter det afbrydes, hvis patienten har et normalt TSH-niveau. Langvarig konservativ terapi er i de fleste tilfælde ikke tilrådelig i følgende grupper af patienter (en kombination af flere tegn er vigtig (niveau af troværdighed af henstillinger B (bevisniveauet er IIb):

  • signifikant stigning i thyroideavolumen (mere end 40 ml)
  • en lang historie med tyrotoksikose (mere end 2 år), inklusive vedvarenhed eller tilbagefald af tyrotoksikose efter et 1-2 års forløb af tyrostatisk terapi
  • mere end ti gange stigning i niveauet af antistoffer mod TSH-receptoren
  • alvorlige komplikationer af thyrotoksikose (atrieflimmer)
  • historie med agranulocytose
  • umuligheden af ​​hyppig (en gang hver 1 til 2 måned) overvågning af skjoldbruskkirtelfunktionen og observation af endokrinologen, inklusive på grund af lav patienttilhængighed til behandling
  • Før afbrydelse af thyreostatisk behandling anbefales det at bestemme niveauet af antistoffer mod rTTG, da dette hjælper med at forudsige resultatet af behandlingen: Patienter med et lavt niveau af antistoffer mod rTTG er mere tilbøjelige til at have en stabil remission

(Niveauet for pålidelighed af anbefalinger C (bevisets tillid - IV).

Kommentarer: antistoffer mod rTTG kan have ikke kun stimulerende, men også blokerende egenskaber. I sidstnævnte tilfælde kan stabil remission opretholdes selv med et påviseligt niveau af antistoffer mod rTTG..

  • Hvis tyrotoksikose udvikles igen efter seponering af tiamazol hos en patient med DTZ, anbefales det at overveje spørgsmålet om radiojodterapi eller thyroidektomi.

(Niveau for troværdighed af henstillinger B (niveau af bevisets troværdighed - III).

Kommentarer: Forekomsten af ​​thyrotoksikose efter aflysning af thyreostatiske lægemidler og / eller dets tilbagefald på lang sigt er 70% eller mere.

3.2 Radioaktiv jodterapi

RIGHT er en effektiv, sikker og omkostningseffektiv metode til behandling af patienter med forskellige former for giftig struma.

Formålet med radiojodterapi er eliminering af thyrotoksikose ved at ødelægge hyperfunktion af skjoldbruskkirtelvæv og opnå en stabil hypothyreoidetilstand.

  • Hos patienter i den fødedygtige alder anbefales en graviditetstest 48 timer før behandling med 131 I.

(Niveauet for pålidelighed af henstillinger A (niveau af bevisets troværdighed - Ib).

  • RYT i tilfælde af DTZ anbefales i tilfælde af tilbagefald af thyrotoksikose, efter at konservativ behandling er blevet udført korrekt (kontinuerlig behandling med thyreostatiske lægemidler med bekræftet euthyreoidisme i 12-18 måneder), hvis thyreostatiske lægemidler ikke kan tages (leukopeni, allergiske reaktioner), er der ingen betingelser for konservativ behandling og overvågning syg [21].

(Niveau af troværdighed af henstillinger A (niveau af bevisets troværdighed - Ia).

Kommentarer: De eneste kontraindikationer til 131 I-behandling er graviditet og amning.

RIT udføres ved at udføre en hel række teknologiske processer, der er indbyrdes forbundne: forundersøgelse, radionukliddiagnostik med intravenøs indgivelse af radiofarmaceutiske præparater, fremstilling af radiofarmaceutiske stoffer, RTM med oral administration af radiofarmaka og dosimetrisk sporingsteknologi [22]. RIGHT kan kun udføres i specialiserede centre, der er i stand til at give stråling og miljøsikkerhed for patienter, ansatte og miljøet. Wright. Hypothyreoidisme i udnævnelsen af ​​passende aktiviteter udvikler sig normalt inden for 6-12 måneder efter introduktionen af ​​131 I.

Før RTT skal symptomerne på thyrotoksikose fjernes. Patienten skal modtage passende doser af thyreostatisk medicin til at normalisere koncentrationen af ​​cT4 og cT3. Foreløbig behandling med thyreostatika er nødvendig, da udviklingen af ​​stråling af thyreoiditis kan forværre symptomerne på tyrotoksikose på grund af frigivelsen af ​​tidligere syntetiserede skjoldbruskkirtelhormoner i blodet [23]. Den tidligere indgivelse af thyreostatika undertrykker ikke penetrationen af ​​131 I ind i skjoldbruskkirtlen og reducerer ikke effektiviteten af ​​RHT, hvis de annulleres 10-14 dage før indlæggelse. Med subklinisk tyrotoksikose kan RHT udføres uden at ordinere thyreostatiske lægemidler. Efterfølgende observation i de første 1-2 måneder efter 131 I-behandling bør omfatte bestemmelse af niveauet af cT4 og ct3. Hvis thyrotoksikose fortsætter hos patienten, skal observation fortsættes med intervaller på 4-6 uger.

  • Hvis thyrotoksikose i DTZ vedvarer 6 måneder efter 131 I-behandling, anbefales gentagen behandling af 131 I

(Niveau af troværdighed af henstillinger B (niveau af bevisets troværdighed - IIb).

Kommentarer: hvis hypothyreoidisme udvikler sig i de tidlige stadier efter 131 I-behandling, det vil sige efter ca. 4-6 uger, kan den være kortvarig i naturen, og efter den kan tyrotoksikose genoptages igen [24].

  • Patienter med nodulær / multinodulær toksisk strik anbefales behandling med radioaktiv jod eller thyroidektomi efter forberedelse med thyreostatika [25,26,27].

(Niveau af troværdighed af henstillinger B (niveau af bevisets troværdighed - IIb).

Kommentarer: Langtidsbehandling med thiamazol tilrådes kun i tilfælde af umulighed for at udføre radikal behandling (alderdom, tilstedeværelsen af ​​svær samtidig patologi).

Patienter, der har øget risiko for komplikationer på grund af forværring af thyrotoksikose, herunder ældre og patienter med sygdomme i det kardiovaskulære system eller alvorlig tyrotoksikose, skal behandles med? -Blockere og thyreostatika inden 131 I-behandling og indtil det er opnået euthyreoidisme. Målet med PWT nodal / multinodulær toksisk struma er ødelæggelse af autonomt fungerende væv med gendannelse af euthyreoidisme. Hvis thyrotoksikose vedvarer i 6 måneder efter RHT, anbefales genudnævnelse af 131 I..

Efter utilstrækkelig operation og konservering af thyrotoksikose er metoden til behandlingsvalg for thyrotoksikose radioaktiv jod.

3.3 Kirurgisk behandling

  • Total thyroidektomi anbefales som operation efter valg [28,29,30]

Bevisniveau for anbefaling B (bevisniveau for tillid - IIb.

Kommentarer: maksimal subtotal eller total thyreoidektomi er noget teknisk anderledes, men adskiller sig ikke fra et funktionelt synspunkt - i begge tilfælde er resultatet af operationen hypothyreoidisme.

Hvis operationen vælges som en behandling af DTZ, skal patienten henvises til en specialiseret kirurg, der kender teknikken til thyroidektomi.

Hvis kirurgi vælges som behandlingsmetode for toksisk nodulær / multinodulær struma, er det hos patienter med åbenbar tyrotoksikose nødvendigt at opnå euthyreoidisme med thiamazolbehandling (i fravær af allergi mod det), muligvis i kombination med? -Adrenergiske blokke.

  • Inden du udfører thyroidektomi, anbefales det at opnå en euthyreoidetilstand (normalt niveau af sTT3, sTT4) under behandling med thyreostatika

(Niveau af troværdighed af henstillinger A (niveau af bevisets troværdighed - Ia).

  • Under ekstraordinære omstændigheder, når det er umuligt at opnå en euthyreoidetilstand (allergi mod antithyreoidemedicin, agranulocytose), og der er et presserende behov for thyreoidektomi, plasmaferese eller plammerung er nødvendigt (udpegning af kaliumjodid til patienten direkte i den preoperative periode i kombination med? -Blockere)

(Niveauet for pålidelighed af henstillinger D (bevisets troværdighed - IV).

  • Efter thyroidektomi anbefales det at bestemme niveauet af calcium, og om nødvendigt udpeges yderligere præparater af calcium og vitamin D. Levothyroxin-natriumpræparater ** foreskrives straks i en fuld erstatningsdosis med en hastighed på cirka 1,7 μg / kg patientvægt. Bestem niveauet af TSH skal være 6-8 uger efter operationen.

(Niveauet for pålidelighed af henstillinger D (bevisets troværdighed - IV).

4. Rehabilitering

Patienter med hypertyreoidisme skal være under aktiv tilsyn af en endokrinolog. Tilstrækkelig behandling, der startes til tiden, hjælper med at gendanne euthyreoidetilstanden hurtigere og forhindrer udvikling af komplikationer. Inden man når euthyreoidisme, skal fysisk aktivitet og indtagelse af jodholdige medikamenter begrænses, skal rygning stoppes..

5. Forebyggelse og opfølgning

Primær forebyggelse er fraværende. Patienter, der lider af DTZ, har imidlertid meget mere stressende hændelser sammenlignet med patienter med nodulær toksisk struma, hvor antallet af stressede situationer svarer til det i kontrolgruppen. Hos patienter med funktionel thyroideautonomi kan udviklingen af ​​thyrotoksikose være forårsaget af overdreven indtagelse af jod, introduktion af jodholdige medikamenter. Konservativ behandling af DTZ udføres inden for 12-18 måneder. Hovedbetingelsen er gendannelse af euthyreoidetilstanden og normaliseringen af ​​niveauet af St. T3, St. T4 og TTG. Patienten får vist en undersøgelse af T3 og T4 i de første 4 måneder. Bestemm derefter niveauet for TSH. Efter TSH-normalisering er det nok at undersøge kun niveauet. Inden annullering af konservativ behandling bestemmes niveauet af antistoffer mod rTTG. I tilfælde af tilbagefald af tyrotoksikose løses spørgsmålet om radikal behandling. Patienter med funktionel autonomi (med nodulær / multinodulær toksisk struma) efter normalisering af sTT3 og sTT4 henvises til radiojodterapi eller kirurgisk behandling.

6. Yderligere oplysninger, der påvirker sygdomsforløbet og resultatet

Patienter med symptomer på endokrin oftalmopati henvises til en øjenlæge konsultation. Patienter med thyroidea-kardiopati, hjertearytmier skal observeres af en kardiolog. Med ubehandlet tyrotoksikose, manglende kompensation under behandlingen og manglende overholdelse af lægens anbefalinger øges risikoen for at udvikle arytmier, kredsløbssvigt, tromboemboliske komplikationer. Hypothyreoidisme er ikke en komplikation, men i de fleste tilfælde målet med behandlingen.

Komplikationer og bivirkninger af terapi.

Patienten skal advares om bivirkningerne af tyreostatiske medikamenter og behovet for straks at kontakte din læge, hvis der kommer kløende udslæt, gulsot (gulfarvning i huden), akolisk afføring eller mørk urin, leddgigt, mavesmerter, kvalme, feber eller faryngitis. Før påbegyndelse af lægemiddelterapi og ved hvert efterfølgende besøg, skal patienten informeres om, at han straks skal stoppe med at tage medicinen og konsultere en læge, hvis der viser sig symptomer, der kan være forbundet med tilstedeværelsen af ​​agranulocytose eller leverskade. Leverfunktionen bør bestemmes hos patienter, der tager propylthiouracil, oplever en kløende udslæt, gulsot, misfarvet afføring eller mørk urin, arthralgi, mavesmerter, appetitløshed og kvalme. Hvis der forekommer mindre hudreaktioner, er det muligt at ordinere antihistaminer uden at stoppe antithyreoidebehandling.

Tillæg A1. Arbejdsgruppens sammensætning

Vanushko V.E. - MD, medlem af den offentlige organisation "Russian Association of Endocrinologists",

Petunina N.A. - Professor, MD, medlem af den offentlige organisation "Russian Association of Endokrinologer",

Rumyantsev P.O. - MD, medlem af russiske samfund af specialister på hoved- og halstumorer, nuklearmedicin, fuldt medlem af European Association of Nuclear Medicine

Sviridenko N.Yu. - Professor, MD, medlem af den offentlige organisation "Russian Association of Endokrinologer",

Troshina E.A. - Professor, MD, medlem af den offentlige organisation "Russian Association of Endokrinologer",

Fadeev V.V. - Professor, MD, medlem af den offentlige sammenslutning "Russian Association of Endocrinologists", medlem af European Thyroid Association

Forfatterne havde ingen interessekonflikt, da de oprettede kliniske retningslinjer.

Tillæg A2. Kliniske retningslinjer Udviklingsmetodik

Metoder, der bruges til at indsamle / vælge bevis: søg i en elektronisk database.

Beskrivelse af metoderne, der bruges til at indsamle / udvælge bevismateriale: bevisbasen for anbefalingerne er publikationer inkluderet i Cochrane-biblioteket, EMBASE og MEDLINE-databaserne. Søgedybden var 5 år..

Metoder, der bruges til at vurdere bevisets kvalitet og styrke:

  • Ekspert konsensus
  • Vurdering af betydning i overensstemmelse med bevisniveauer og anbefalingsklasser (tabel 4).

Tabel 4. Bevisniveauer (1) og anbefalingsniveau (2)

1. Bevisniveauer (Agentur for sundhedsvæsenets politik og forskning (AHCPR 1992)

Bevis baseret på en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg

Bevis baseret på mindst et veludformet randomiseret kontrolleret forsøg

Bevis baseret på mindst et stort ikke-randomiseret kontrolleret forsøg

Bevis baseret på mindst en kvasi-eksperimentel undersøgelse med godt design

Bevis baseret på veldesignede ikke-eksperimentelle beskrivende studier, såsom komparative studier, korrelationsundersøgelser og case-control-undersøgelser

Bevis baseret på ekspertudtalelse, erfaringerne eller udtalelsen fra forfatterne

2. Anbefalingsniveau (henstillinger fra agenturet for forskning og vurdering af kvaliteten af ​​sundhedsvæsenet (AHRQ 1994)

Niveau

anbefalinger

Niveauer

beviser

Beskrivelse

Bevis baseret på mindst et veludformet randomiseret kontrolleret forsøg

Bevis baseret på veludførte ikke-tilfældige kliniske forsøg

Bevis baseret på ekspertudtalelse, erfaringerne eller udtalelsen fra forfatterne. Angiver en mangel på forskning af høj kvalitet.

Metoder, der bruges til at analysere bevis:

  • Anmeldelser af Offentliggjort Meta-Analyser
  • Systematiske oversigter med evidensborde

Beskrivelse af metoderne, der er brugt til analyse af bevismateriale: Når man vælger publikationer som potentielle beviskilder, studeres den metode, der er anvendt i hver undersøgelse for at verificere dens gyldighed. Resultatet af undersøgelsen påvirker niveauet af bevis, der er tildelt publikationen, hvilket igen påvirker styrken af ​​de henstillinger, der følger af den..

Den metodologiske undersøgelse er baseret på flere centrale spørgsmål, der fokuserer på de designfunktioner i undersøgelsen, der har en betydelig indflydelse på gyldigheden af ​​resultaterne og konklusionerne. Disse centrale spørgsmål kan variere afhængigt af studietyper og spørgeskemaer (materialer), der bruges til at standardisere publikationsevalueringsprocessen..

Følgende blev anvendt: Konsensus af European Graves Ophthalmopathy Group (EUGOGO) (2006), materialer fra European Thyroid Association (ETA) (2005), materialer i de kliniske anbefalinger til diagnose og behandling af thyrotoksikose fra American Thyroid Association og American Association of Clinical Endocrinologists (2011 ); Kliniske henstillinger fra Det Endokrinologiske Samfund i USA til diagnose og behandling af skjoldbruskkirtelsygdomme under graviditet (2012), føderale kliniske retningslinjer for diagnose og behandling af tyrotoksikose med diffus struma (diffus giftig struma, Graves-Bazedov sygdom), nodulær / multinodulær struma, godkendt til II All-Russian Congress med deltagelse af SNG-landene "Innovative Technologies in Endocrinology" (25-28 maj 2014), systematiske oversigter, metaanalyser og originale artikler.

Evalueringsprocessen kan uden tvivl påvirkes af en subjektiv faktor. For at minimere potentielle fejl blev hver undersøgelse evalueret uafhængigt, dvs. mindst to uafhængige medlemmer af arbejdsgruppen. Eventuelle forskelle i vurderingen blev allerede diskuteret af hele gruppen som helhed. Hvis det ikke er muligt at nå til enighed, en uafhængig ekspert.

Bevisstabeller: Bevisstabeller udfyldt af medlemmer af arbejdsgruppen.

Metoder, der bruges til at fremsætte henstillinger: ekspertkonsensus.

Indikatorer for god praksis (GoodPracticePoints - GPPs): Anbefalet god praksis er baseret på den kliniske erfaring, som medlemmerne af arbejdsgruppens retningslinjer har..

Økonomisk analyse: Omkostningsanalyse blev ikke udført, og publikationer om farmakoøkonomi blev ikke analyseret..

Anbefalingsvalideringsmetode:

  • Ekstern peer review
  • Intern peer review

Beskrivelse af metode til validering af anbefaling: Disse henstillinger i den foreløbige version blev gennemgået af uafhængige eksperter, der først og fremmest bad om kommentar, hvor meget fortolkning af bevismaterialet, der ligger til grund for anbefalingerne, er forståelig.

Der blev modtaget bemærkninger fra endokrinologer og øjenlæger inden for primærpleje om henstillingernes klarhed og deres vurdering af vigtigheden af ​​henstillinger som et arbejdsredskab i hverdagen.

Kommentarer modtaget fra eksperter blev omhyggeligt systematiseret og drøftet af formanden og medlemmer af arbejdsgruppen. Hvert emne blev drøftet, og de resulterende ændringer i anbefalingerne blev registreret. Hvis der ikke blev foretaget ændringer, blev grundene til at nægte at foretage ændringer registreret.

Høringer og ekspertvurdering: Udkastet til henstillinger blev også gennemgået af uafhængige eksperter, der først blev bedt om at kommentere klarheden og nøjagtigheden af ​​fortolkningen af ​​det bevisunderlag, der ligger til grund for anbefalingerne..

Målgruppe for disse kliniske anbefalinger:

    1. endokrinolog
    2. fast læge (familielæge)
    3. øjenlæge
    4. læge
    5. radiolog
    6. radiotherapist
    7. ultralyd læge
    8. kirurg

Arbejdsgruppe: Til den endelige revision og kvalitetskontrol blev anbefalingerne genanalyseret af arbejdsgruppens medlemmer, der kom til den konklusion, at alle kommentarer og ekspertkommentarer blev taget i betragtning, risikoen for systematiske fejl i udviklingen af ​​henstillinger blev minimeret.

Opdateringer af kliniske anbefalinger: opdatering udføres mindst en gang hvert tredje år under hensyntagen til nye oplysninger om diagnose og håndtering af endokrin oftalmopati. Beslutningen om ajourføring træffes af Den Russiske Føderations sundhedsministerium på grundlag af forslag, der er forelagt af nonprofitorganisationer, der er medicinsk professionel. Formerede forslag skal tage hensyn til resultaterne af en omfattende vurdering af medicin, medicinsk udstyr samt resultaterne af klinisk test.

Vigtige anbefalinger: styrken af ​​anbefalingerne (A-C), bevisniveauer (Iab, IIab, III, IV) er angivet i anbefalingsteksten.

Tillæg A3. Relaterede dokumenter

    1. Bekendtgørelse fra Den Russiske Føderations sundhedsministerium af 12. november 2012 nr. 902n “Efter godkendelse af proceduren for levering af medicinsk behandling til voksne med sygdomme i øje, adnexa og bane”
    2. Bekendtgørelse fra Den Russiske Føderations sundhedsministerium dateret 28. december 2012 nr. 1597н “Efter godkendelse af standarden for specialiseret medicinsk behandling af exophthalmos forbundet med nedsat skjoldbruskkirtelfunktion”
    3. Bekendtgørelse fra Ministeriet for Sundhed i Den Russiske Føderation den 9. november 2012 nr. 872n "Om godkendelse af standarden for primær sundhedspleje for tyrotoksikose".
    4. Bekendtgørelse fra Den Russiske Føderations sundhedsministerium af 12. november 2012 nr. 899n “Efter godkendelse af proceduren for levering af lægebehandling til voksne i henhold til profilen” Endokrinologi ”.
    5. Ordre fra Russlands sundhedsministerium dateret 09.11.2012 N 754н "Efter godkendelse af standarden for specialiseret medicinsk behandling af tyrotoksikose".

Tillæg B. Patientstyringsalgoritmer

Algoritme til håndtering af en patient med diffus toksisk struma, nodulær / multinodulær toksisk struma

Tillæg B. Patientinformation

Skjoldbruskkirtlen producerer to hormoner: thyroxin og meget små mængder triiodothyronin. Disse hormoner med blodstrøm leveres til hver celle og kontrollerer funktionen af ​​disse celler. Hvis hormoner af en eller anden grund bliver for meget, udvikles thyrotoksikose..

De mest typiske symptomer på thyrotoksikose er: vægttab, en hyppig puls med en ubehagelig fornemmelse af hjertebanken, muskelsvaghed, træthed. Thyrotoksikose er farligt ved alvorlige forandringer, primært fra hjertets side. Hvis det ikke behandles i lang tid, udvikles dystrofiske ændringer i hjertemuskelen, som manifesteres af rytmeforstyrrelser (atrieflimmer eller atrieflimmer) og efterfølgende hjertesvigt. Derudover udvikler vedvarende ændringer fra det centrale nervesystem, knogler, lever og andre organer; På denne baggrund reproduktionssystemet.

Der er tre metoder til behandling af thyrotoksikose: konservativ lægemiddelterapi med thyreostatisk medicin, kirurgisk behandling og radioaktiv jodterapi. Hvis patienten får ordineret et kursus med tyrostatisk terapi, skal han tage medicin regelmæssigt og gennemgå hormonelle undersøgelser. Sandsynligheden for vedvarende remission, dvs. bedring, er signifikant lavere hos rygere. I denne forbindelse er de nødt til at stoppe med at ryge..

Indtil thyroidea-hormonniveauerne vender tilbage til det normale, skal fysisk aktivitet være begrænset. Ofte skal patienter med svær thyrotoksikose indlægges på et endokrinologisk hospital. Når niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner er normaliseret, kan fysisk aktivitet gradvist udvides, men for intense belastninger er stadig bedre at undgå. Bevis for, at ændring af tidszoner og klimatiske zoner på en eller anden måde kan påvirke sygdomsforløbet mangler i øjeblikket. Ved en overdosis af thyreostatiske stoffer kan der udvikles medikamenthypothyreoidisme. Dets symptomer er: døsighed, hukommelsestab, væskeretention og hævelse, sløvhed i tarmen, depression, ofte en forstørret skjoldbruskkirtel. Med regelmæssig overvågning af niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner (i begyndelsen af ​​behandlingen månedligt) kan du rettidigt justere dosis af medicin.

Det er umuligt at planlægge en graviditet under thyreostatisk terapi - en sådan graviditet medfører en øget risiko, og dens styring kræver højt kvalificeret endokrinolog. Når det kommer til mænd, der tager thyreostatisk medicin, er denne terapi ikke en kontraindikation for undfangelsen af ​​et barn.

Valget af behandlingsmetode for thyrotoksikose bør ikke tildeles lægen fuldstændigt - patienten skal selv deltage i dette. Lægen skal sammen med patienten veje fordele og ulemper ved en bestemt behandlingsmetode og dens konsekvenser. Efter kirurgisk fjernelse af skjoldbruskkirtlen eller radiojodterapi udvikles hypothyreoidisme, som kræver regelmæssig indgivelse af natrium levothyroxin **, og livskvaliteten hos patienter ikke lider. Hypothyreoidisme er ikke en komplikation, men i de fleste tilfælde målet med behandlingen.

Med ubehandlet tyrotoksikose, manglende kompensation under behandlingen og manglende overholdelse af lægens anbefalinger, er risikoen for at udvikle arytmier, kredsløbssvigt, tromboemboliske komplikationer.