21-hydroxylasemangelbehandling

Det overordnede mål for behandling af medfødt adrenal cortex dysfunktion er:

- at erstatte mangel på steroider, hvis sekretion reduceres som et resultat af den enzymatiske defekt;

- reducere niveauet af steroider, hvis sekretion øges som et resultat af en enzymatisk defekt;

- undertrykke overdreven sekretion af ACTH i de laveste effektive doser af glukokortikoider;

- optimere væksten af ​​patienter;

- forhindre kønsvirilisering;

- sikre normal pubertet og fertilitet.

Den vigtigste metode til behandling af 21-hydroxylase-mangel er brugen af ​​glukokortikoider, der undertrykker hypersekretion af ACTH og normaliserer produktionen af ​​androgener i binyrerne. Forskellige medicin med glukokortikoid aktivitet anvendes: prednison, cortison, dexamethason. Imidlertid har disse syntetiske analoger af cortisol en negativ effekt på vækstprocesser, deres forlængede virkning kan hurtigt føre til overdosesymptomer. For børn med åbne vækstområder, især små børn, bør de mest optimale lægemidler betragtes som tabletanaloger af hydrocortison (Cortef, Pharmacia). Den første daglige dosis hydrocortison, der er nødvendig for at undertrykke ACTH hos børn i det første leveår, kan nå 20-25 mg m 2. Imidlertid bør langvarig brug af disse doser til barnet undgås. Hos børn over 1 år bør den daglige dosis hydrocortison i gennemsnit være 10-15 mg m 2. Lægemidlet gives tre gange om dagen i lige store doser. Højere doser af hydrocortison fører til vedvarende væksthæmning og andre cushingoid manifestationer. Hos børn med vækstzoner tæt på lukning skal langvarige glucorticoide lægemidler anvendes, som har en mere udtalt ACTH-hæmmende effekt. Den daglige dosis af disse lægemidler skal svare til den ækvivalente dosis hydrocortison 10-15 mg m 2 pr. Dag (prednison - 2-4 mg m 2, dexamethason - 0,25-0,35 mg m 2). For at maksimere undertrykkelse af ACTH-sekretion ordineres 1 3 af den daglige dosis prednison om morgenen og 2 3 af dosis før sengetid (tabel 7).

Sammenlignende karakteristika ved biologisk aktivitet

Sammenlignende aktivitetHydrocortisonkortisonPrednisonDexamethasonFludroxycortisone
Biologisk aktivitetstid
glukokortikoid0,8
Mineral kortikoid0,80,50,05
ACTH-overvældende+++++++-
Rostopress0,8-

Alle børn med saltmangel 21-hydroxylase mangel kræver yderligere indgivelse af mineralocorticoide lægemidler. Indikationer for udnævnelse af mineralocorticoidbehandling er:

- udvikling af kliniske symptomer på saltningskrise;

- højt serum K + i fravær af kliniske symptomer på salttab;

- et højt niveau af reninaktivitet i blodplasma med et normalt niveau af K + og fraværet af kliniske symptomer på salttab.

Dosen af ​​fludroxycortison (cortineph) er 0,05-0,3 mg / dag. En sådan terapi tillader at kompensere for manglen på mineralocorticoider for at opnå en hurtigere undertrykkelse af overdreven sekretion af ACTH, når man bruger lavere doser af glukokortikoider. Behovet for mineralocorticoider er maksimalt hos børn i det første leveår og er 0,1-0,3 mg pr. Dag. Den daglige dosis ordineres i tre opdelte doser (kl. 7.00-15.00-23.00). Derudover tilsættes for store mængder natriumchlorid til kosten - op til 2 g pr. Dag.

I fremtiden er behovet for at fortsætte behandlingen med mineralocorticoider baseret på indikatorer for reninaktiviteten i blodplasma. Hos ældre børn reduceres dosis af mineralocorticoider til 0,05-0,15 mg pr. Dag. Den daglige dosis ordineres i to doser (kl. 8.00 og 18.00).

Prognosen for liv og intelligens, forudsat at rettidig og passende behandling er startet, er gunstig, for reproduktion er relativt gunstig
Galactosemia (GAL) er en klinisk og genetisk heterogen gruppe af arvelige sygdomme forårsaget af en overtrædelse af omdannelsen af ​​galactose til glukose, ledsaget af ophobning af unormale kulhydratmetabolismeprodukter i kroppen, hvilket forårsager alvorlig skade på leveren, nervesystemet, øjne og andre organer.

Tre typer galactosemia skelnes afhængigt af typen af ​​unormalt enzym. På grund af det fuldstændige fravær af enzymet galactose-1-phosphat-uridyltransferase (GALT) udvikles type I galactosemia eller klassisk galactosemia. Med et fald i aktiviteten af ​​GALT-enzymet fra 5 til 50% udvikles galactosemia som Los Angeles eller Duarte. Med ændringer i galactokinaseaktivitet (GALA) forekommer galactosæmi type II.

Befolkningsfrekvens Frekvensen for forskellige typer galaktosæmi varierer fra 1: 667000 til 1: 3800. Den gennemsnitlige frekvens af klassisk galaktosæmi af type I varierer fra 1: 23500 i Irland og 1: 44000 nyfødte i Storbritannien til 1: 101000 i Sverige og 1: 667000 i Japan.

På grund af galaktosæmi af Duarte-typen og på grund af systemisk GALE-mangel er de mere almindelige og forekommer i befolkningen i gennemsnit med en frekvens på 1: 10000 nyfødte (1: 9200 i Tyskland, 1: 3800 i Australien, 1: 23000 i Japan) Befolkningsfrekvensen for GALA-mangel er ikke helt klar og ca. defineret som 1: 100.000 nyfødte.

Pålidelige oplysninger om forekomsten af ​​galactosemia i russiske populationer mangler i øjeblikket, og ifølge generaliserede litteraturdata er dens hyppighed cirka 1: 16242. Den estimerede populationsfrekvens for heterozygot transport er 1: 300.

Etiologi Årsagen til galactosemia er mutationen af ​​strukturelle gener, der koder for enzymerne i galactose operon. Genet for det GALT-cytosoliske enzym er kortlagt til 9p13, det mikrosomale GALE-gen kortlagt til 1p36-p35, og GALK-genet er 17q24. På nuværende tidspunkt er mindst 10 mutationer i GALE-genet, ca. 20 i GALA-genet og ca. 200 i GALT-genet, bekræftet..

Galaktosemetabolisme er normal. Galactose henviser til kulhydratforbindelser, er en vigtig energikilde for cellen og tjener som et nødvendigt plastmateriale i syntesen af ​​glycoproteiner, glycolipider og andre komplekse forbindelser, der bruges af kroppen til at danne cellemembraner, nerveender, i processerne med neuronal myelinisering osv. Den vigtigste kilde til fødevarer eller eksogen galactose er mejeriprodukter, der indeholder lactose (glucose og galactosedisaccharid), og i mindre grad grøntsager og frugter. Nogle mængder endogen galactose dannes under reaktionerne på intracellulær katabolisme af glycosaccharider, glycoproteiner og glycolipider.

Hos sunde mennesker fosforyleres galactose under virkning af GALA-enzymet til galactose-1-phosphat, hvorfra glukose-1-phosphat og UDF-galactose dannes sammen med UDF-glucose under virkningen af ​​det bifunktionelle GALT-enzym, som med deltagelse af GALE-enzymet reduceres reversibelt til UDF og videre til glucose-1-phosphat. En del af glucose-1-phosphat under virkningen af ​​phosphoglucomutase omdannes til glucose-6-phosphat, som aktivt bruges i processerne med intracellulær metabolisme eller akkumuleres i form af glycogen (fig. 4).

Køb online

Webstedet for Media Sphere Publishing House
indeholder materialer, der udelukkende er beregnet til sundhedspersonale.
Ved at lukke denne meddelelse bekræfter du, at du er certificeret
medicinsk arbejdstager eller studerende ved en medicinsk uddannelsesinstitution.

coronavirus

Professionel chat med Moskva anæstesiologer-genoplivning giver adgang til et livligt og kontinuerligt opdateret bibliotek med materialer relateret til COVID-19. Biblioteket genopfyldes dagligt af indsatsen fra det internationale samfund af læger, der arbejder nu i epidemiske zoner, og inkluderer arbejdsmaterialer til støtte af patienter og organisering af arbejdet i medicinske institutioner.

Materialer vælges af læger og oversættes af frivillige oversættere:

Medfødt dysfunktion af binyrebarken hos børn: etiopatogenese, klinik, behandling

Artiklen fremhæver principperne for regulering af steroidogenese i binyrerne under normale og patologiske tilstande. Moderne data om etiologi, patogenese, klinik, behandling af medfødt dysfunktion i binyrebarken hos børn præsenteres..

Artiklen omhandler principperne for regulering af steroidogenese i binyrerne under normale og patologiske tilstande. Moderne data om etiologi, patogenese, klinisk præsentation, behandling af medfødt adrenal hyperplasi præsenteres.

Medfødt dysfunktion af binyrebarken (VCD, medfødt viriliserende binyrebarkhormal hyperplasi, adrenogenitalt syndrom) er en arvelig sygdom baseret på en enzymatisk defekt i forskellige stadier af steroidogenese, hvilket fører til en mangel i syntesen af ​​cortisol og / eller aldosteron. I øjeblikket er der opnået information om de genetiske defekter af denne sygdom, metoder til prenatal og neonatal screening af 21-hydroxylase mangel er blevet udviklet. Rettidig diagnose og korrekt behandling bidrager til den normale dannelse af fysisk og seksuel udvikling.

Adrenal Fysiologi

Binyrerne består af to anatomiske lag: kortikale og cerebrale. Kortikalt væv har tre zoner, der producerer forskellige steroidhormoner: glomerulær, bundt og mesh. Den oprindelige struktur for biosyntesen af ​​disse hormoner er kolesterol. Det syntetiseres i binyrerne i sig selv fra acetat og leveres delvist med mikropartikler af lipoproteiner med lav densitet. I mitokondrier dannesregnenolon ud fra kolesterol. I forskellige zoner gennemgår sidstnævnte forskellige transformationer..

I den glomerulære zone dannes der progesteron derfra efterfulgt af syntese af deoxycorticosteron (DOC) - en forbindelse med moderat mineralocorticoid aktivitet. Hovedproduktet i den glomerulære zone er aldosteron med en maksimal mineralocorticoid effekt. Aldosteron i nyretuberne fælder natrium og fjerner kalium.

I stråleområdet omdannes pregnenolon til 17a-hydroxyprogesteron gennem en række mellemprodukter, hvor sidstnævnte under påvirkning af enzymet 21-hydroxylase omdannes til 11-deoxycortisol, cortisol-forløberen.

Blandt produkterne fra bundtet og meshzonen er der C-19-steroider med androgen aktivitet - dehydroepiandrosteron (DHEA), androstenedion, testosteron. Adrogen steroiders androgenaktivitet skyldes hovedsageligt deres evne til at konvertere til testosteron.

I processen med steroidogenese er flere enzymsystemer involveret. Biosyntesen af ​​cortisol og aldosteron kræver 21-hydroxylase og 11-hydroxylase, som kun udtrykkes i binyrerne. Andre enzymer er fælles for binyrerne og gonaderne [1]. Det adrenocorticotropic hypofysehormon (ACTH) styrer glukokortikoidfunktionen i binyrerne i henhold til typen af ​​feedback. Syntese og sekretion af aldosteron afhænger af renin-angiotensinsystemet, niveauet af kalium i blodserumet og i mindre grad af hypofysen.

ætiopatogenese

Enzymatiske defekter i VCD er forårsaget af genmutationer. For tiden er der identificeret adskillige punktmutationer af gener, der bestemmer en bestemt enzymmangel, der korrelerer med klinikken for gluco- og mineralocorticoidinsufficiens og sværhedsgraden af ​​virilisering.

Binyrerne udskiller steroider, hvis eneste substrat er kolesterol. Under påvirkning af 11a-hydroxylase dannes alle corticosteroidforstadier ud fra den. Med en defekt i dette enzym forstyrres syntesen af ​​alle hormoner i binyrebarken - glukokortikoider, mineralocorticoider, androgener - og der dannes lipoid binyre hyperplasi, en meget sjælden form for sygdommen. Næsten alle patienter dør i den tidlige barndom.

Cortisol, hvis syntesested er binyrebarken med deltagelse af enzymer 17-hydroxylase, 21-hydroxylase, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase (3β-HSD), dannes gennem mellemprodukterne af metabolisme 17a-oxyhydroprogesteron og 11-deoxycortisol.

Mineralocorticoider kontrolleres af 3β-HSD, 21-hydroxylase, 11β-hydroxylase og syntetiseres i den glomerulære zone i binyrerne.

Androgensyntese forekommer i det retikulære lag i binyrebarken og lider ikke hos de fleste patienter med VCD.

I langt de fleste tilfælde opdages en mangel på enzymet 21-hydroxylase, der forekommer med en frekvens på 1: 14.000 nyfødte og i Den Russiske Føderation 1: 9500. Diagnose af denne sygdom er vigtig fra den første uge af et barns liv. Andre former for VCD er sjældne: STAR-defekt, 11α-hydroxylase-mangel, 17α-hydroxylase-mangel, 3β-HSD, 21-hydroxylase-mangel, 11β-hydroxylase-mangel, oxidoreductase-mangel [2].

Mangel på 11β-hydroxylase forårsager en krænkelse af syntesen af ​​cortisol og fører til overdreven produktion af 11-deoxycorticosteron, hvilket bidrager til tilbageholdelse af natrium og vand i kroppen. Arteriel hypertension og virilisering af de eksterne kønsorganer er et karakteristisk billede for denne form for VCD.

Enzymet 3β-HSD er involveret i biosyntesen af ​​mineralocorticoider, glukokortikoider og androgener. Med en mangel på dette enzym udvikler dehydrationssymptomer og opkast tidligt. Både piger og drenes ydre kønsorganer har træk ved en hermaphroditisk struktur på grund af mangel på aktive androgener.

Et fald i aktiviteten af ​​17-hydroxylase fører til en forstyrrelse i syntesen af ​​cortisol og kønshormoner, hvilket medfører underudvikling af de ydre kønsorganer hos drenge og hypogonadisme hos piger i pubertalperioden.

21-hydroxylase er involveret i biosyntesen af ​​cortisol og mineralocorticoider. Med en moderat mangel på dette enzym falder produktionen af ​​kortisol, hvilket medfører en stigning i ACTH-sekretion. Mineralocorticoidmangel er ofte ledsaget af en alvorlig mangel på 21-hydroxylase. Nedsat produktion af deoxycorticosteron og aldosteron stimulerer plasma reninaktivitet og følgelig angiotensin II.

I tilfælde af vdcn forårsager en defekt af de anførte enzymsystemer, der tilvejebringer glukokortikoid syntese i hypothalamus - hypofyse - binyrebølgen, ved hjælp af feedback-princippet overdreven sekretion af ACTH ved hjælp af adenohypophysis, hvilket fører til en markant stigning i cortisol eller aldosteron-forløbere med overdreven samtidig produktion af adrenal androgen.

I basalcellerne i adenohypophysen dannes, udover ACTH, a- og ß-melanocytostimulerende hormoner, hvis fælles forløber er proopiomelanocortin. Produktionen af ​​sidstnævnte stimuleres af corticoliberin, hypothalamushormonet og hæmmes af cortisol.

Kliniske egenskaber

I praksis hos en læge er der tre hovedformer af sygdommen: viril, salterende og, mindre almindelig, hypertonisk.

Den virile form af VCDN udvikles med en moderat mangel på enzymet 21-hydroxylase og er forbundet med virkningen af ​​binyrenrogenerne uden udtalt symptomer på gluco- og mineralocorticoidinsufficiens.

Aktiv føtal virilisering begynder fra 20 til 25 ugers drægtighed, når den hypothalamiske hypofyse-binyrebensaksen udløses. Ved fødslen har pigers eksterne kønsorganer en heteroseksuel struktur: varierende grader af klitoris hypertrofi; de smeltede labia majora ligner pungen, som danner en enkelt urogenital åbning i bunden af ​​klitoris - urogenital sinus. Hos nogle patienter er intrauterin androgenisering så udtalt, at de ydre kønsorganer er meget ens som de mandlige, og piger tildeles ofte et mandligt civilt køn ved fødslen. Den hypertrofiske klitoris ligner en normal penis, den urogenitale åbning åbner oftere nedenunder bagagerummet på forskellige niveauer af dens længde, hvilket giver anledning til diagnosen af ​​hypospadier [3].

Dannelsen af ​​de ydre kønsorganer hos drenge sker i henhold til den isoseksuelle type - ved fødslen kan man bemærke en lille stigning i penis. Det skal bemærkes, at det i den neonatale periode er meget vanskeligt at stille en diagnose af den virile form af VCD hos drenge, da der ikke er nogen åbenlyse krænkelser i udviklingen af ​​kønsorganerne. Hos nogle mandlige patienter fra fødslen er der dog en forstørrelse af penis, rynkning af pungen, pigmentering af median sutur af penis, hud af pungen, midtlinje i maven og areola i brystvorter.

I den postantenatal periode fortsætter overdreven sekretion af androgener, og symptomer på virilisering intensiveres. Hvis diagnosen af ​​VCD ikke stilles rettidigt, er den passende behandling ikke startet, da på grund af den anabole virkning af androgener i de første år vokser børn hurtigt, de udvikler aktivt knoglemuskler, en grov stemme, hirsutisme (hår af mandlig type i ansigtet, brystet, underlivet, lemmer) dvs. tegn på maskulinisering. Hos piger øges størrelsen på klitoris, dets spænding bemærkes. Hos drenge accelererer penile vækst, erektioner vises tidligt.

Piger i før- og pubertetsperioder mangler sekundære seksuelle egenskaber og menstruation. Den øgede sekretion af androgener fra binyrerne ved feedback-princippet blokerer frigivelsen af ​​gonadotropiner i adenohypophysen. For piger reduceres æggestokkene af størrelsen med flere cyster, livmoderen er underudviklet, og hos drenge hæmmes udviklingen af ​​testikler - de forbliver før-pubertale. Hos voksne, ubehandlede patienter, observeres ofte oligospermia. Hos personer af begge køn fremskyndes differentieringen af ​​skelettet markant ("knogletalderen" er foran pasalderen). I en alder af 10-12 år lukkes de epifysiske områder med knoglevækst, hvilket bestemmer den endelige stunting af patienter. Deres kropsforhold er forringet: en bred skulderbånd, et smalt bækken og veludviklede muskler. Piger udvikler ikke brystkirtler [4].

Graden af ​​sværhedsgrad af virkningen af ​​androgener med en 21-hydroxylase-mangel er forbundet med individuelle karakteristika for metabolismen af ​​androgenforstadier og forskellen i aktiviteten af ​​perifere androgenreceptorer.

Den saltdannende form er forårsaget af en mere udtalt mangel på enzymet 21-hydroxylase. Sygdommen manifesterer sig fra de første uger efter fødslen og udgør en alvorlig trussel mod et sygt barns liv. Klinisk er denne form kendetegnet ved opkast, forstyrret afføring, dehydrering og et fald i blodtrykket (BP). Hos sådanne børn skal du være opmærksom på mørkets hud, mindre ofte - slimhinderne. Der er et hurtigt tab af barnets kropsvægt, som kan beskrives som en addison-krise. De kliniske manifestationer af sygdommen er forbundet med et fald i aldosteronbiosyntesen, hvilket fører til et tab af natrium gennem nyrerne, tarme og svedkirtler. Disse symptomer på sygdommen er førende og fører ofte til diagnose af akut tarmtoksikose og eksikose af både infektiøs og enzymatisk art (laktasemangel).

Funktioner i krænkelse af strukturen af ​​de eksterne kønsorganer hos piger dirigerer hurtigt lægerens tanker til muligheden for VCD. Hos drenge forårsager diagnosen visse vanskeligheder. Imidlertid er det denne form for sygdom, der for første gang fører til den rigtige diagnose hos dem med de tilsvarende elektrolytforstyrrelser og resultaterne af andre laboratorieinstrumentale undersøgelsesmetoder.

Den hypertoniske form af VCD findes i populationen 10 gange mindre end de foregående former og er forårsaget af en defekt i genet, der kontrollerer 11p-hydroxylase. Mangel på dette enzym fører til utilstrækkelig dannelse af cortisol, hvilket stimulerer produktionen af ​​ACTH. Antallet af steroider, der går forud for enzymblokken, øges: 11-deoxycortisol og 11-deoxycorticosteron, adrenal androgener. I det kliniske billede af sygdommen er der ud over viriliseringssymptomer en stigning i blodtrykket på grund af 11-deoxycorticosteron, som har mineralocorticoid aktivitet. Dette bidrager til tilbageholdelse af natrium og væske i kroppen. De to sidste faktorer fører til en stigning i blodtrykket, som findes på grund af vanskeligheden ved at måle det hos små børn i alderen 3-4 år, og ændringer i øjne, hjerte og nyrer kan udtrykkes på grund af langvarig hypertension. Der er en sammenhæng mellem viriliseringsgraden af ​​de eksterne kønsorganer og arteriel hypertension. Med denne form for VCD er der ingen hyperplasi af det juxtaglomerulære apparat, og niveauet af plasma-reninaktivitet øges ikke [3].

Med VDKN hos børn af begge køn forekommer ægte pubertet senere. Hos piger kan en normal menstruationscyklus kun ske med afbalanceret hormonbehandling. Men hos børn, hvis behandling blev startet sent, efter udseendet af en sesamoidben (røntgen af ​​hænderne), er for tidlig seksuel udvikling mulig. Årsagen til dette fænomen forklares ved aktivering af hypothalamus efter et fald i sekretionen af ​​binyrebiologiske androgener som et resultat af glukokortikoidterapi. I disse tilfælde forværres vækstprognosen..

Hos piger med en mangel på 21-hydroxylase i en tidlig alder dominerer den maskuline type fysik såvel som drengelig adfærd - præference for mekanisk legetøj, en mere stiv form for kommunikation med kammerater. Sådanne børns intellektuelle udvikling lider ikke.

En nyfødt, der har en bifil struktur af de ydre kønsorganer, skal undersøges af en endokrinolog og en urolog. Det er nødvendigt at palpere i området med den delte pungen for tilstedeværelse af testikler. I fravær af dem ordineres en ultralydundersøgelse (ultralyd) af bækkenorganerne og binyrerne. Hos patienter med et biologisk kvindeligt køn er en hypoplastisk livmoder synlig, binyrerne er forstørrede, homogene med klare, jævne konturer. Med et langvarigt forløb af sygdommen bliver binyrerne adenomatøse med ujævne kanter.

Diagnosticering

Fra de første dage af et barns liv er sygdommens virale og saltdannende former kendetegnet ved et højt niveau af 17-hydroxyprogesteron i blodet, som er 10–100 gange højere end normalt (15-20 nmol / l). Under hensyntagen til den daglige rytme er det nok at studere 17-hydroxyprogesteron en gang i intervallet fra 7 til 9 om morgenen, hvor det er nødvendigt at tage en dråbe blod fra et barn på filterpapir i 2 - 5 dage af livet. Neonatal screening er effektiv til diagnose af klassiske former for 21-hydroxylase-mangel. Det er kendt, at denne test kan udføres med spyt fra et barn såvel som med fostervand i første trimester af graviditeten med henblik på prenatal diagnose af VCD. I vores land er der foretaget neonatal screening siden 2006. Hvis resultatet er positivt, gentages undersøgelsen. I tvivlsomme tilfælde, for at bekræfte sygdommen, udføres genprøvning ved hjælp af tandem-massespektrometri og molekylær genetisk analyse [5, 6].

Et vigtigt diagnostisk kriterium er bestemmelsen af ​​testosteron, men på et senere tidspunkt - fra 4-5 måneders levetid. Dets niveau stiger normalt med 5–10 gange sammenlignet med normale værdier (0,17–0,7 nmol / ml).

En stigning i niveauet af ACTH hjælper med at diagnosticere 21-hydroxylase-mangel, og hos patienter med en saltdannende form øges også plasma-reninaktiviteten. Med den hypertoniske form af VCD, forhøjede niveauer af 11-deoxycortisol og 11-deoxycorticosteron i blodet, direkte forløbere for den enzymatiske blok af 11p-hydroxylase. Ved diagnosen af ​​den ikke-klassiske form for 21-hydroxylase-mangel og den differentielle diagnose af sjældne former for VCD, er der en test med synacten med bestemmelse af et bredt spektrum af steroider.

Ved fødslen af ​​et barn med en inter- eller heteroseksuel struktur af de eksterne kønsorganer bør den obligatoriske diagnostiske metode til forskning være bestemmelsen af ​​kønskromatin og karyotype. Identifikation af karyotypen 46XX i et sådant barn er mere sandsynligt, at det indikerer tilstedeværelsen af ​​21-hydroxylase-mangel. Undertiden er disse undersøgelser nødvendige hos drenge med bilateral abdominal kryptorchidisme og hypospadier i urinrøret, hvilket også kan rejse tvivl om den rigtige bestemmelse af barnets køn..

Et karakteristisk træk ved den saltdannende form af VCD i en laboratorieundersøgelse er en stigning i niveauet af natrium og klor. Forholdet mellem natrium og kalium ændrer sig i retning af fald. Hyperkalæmi kan også påvises på elektrokardiografi. Alle mandlige nyfødte med kliniske tegn på dehydrering kombineret med hyperkalæmi og hyponatræmi skal undersøge indholdet af 17-hydroxyprogesteron i blodet.

For at diagnosticere VDKN og afklare køn er det nødvendigt at udføre en ultralyd af binyrerne, livmoderen og æggestokkene. Normalt, ved ultralyd, har binyrerne en trekantet eller rund form, med VDK bestemmes deres hyperplasi, hvilket også skal differentieres med androsteroma. I binyretumorer bør testen med dexamethason være negativ, en høj koncentration af DHEA-C ændrer sig ikke på denne baggrund. På nuværende tidspunkt anvendes også computertomografi af binyrerne og indre kønsorganer..

Behandling

Hovedmålet med behandlingen er erstatningsterapi med glukokortikoider i viril form og gluco- og mineralocorticoider i den saltdannende form af VCD. Indgivelsen af ​​disse hormoner undertrykker overdreven udskillelse af ACTH og reducerer niveauet af steroider, hvis sekretion øges som et resultat af en enzymatisk defekt. Ved regelmæssig brug af kortikosteroider falder viriliseringen af ​​kønsorganerne, børn vokser normalt, piger udvikler brystkirtler under påvirkning af deres egne æggestokkhormoner, og menstruationscyklussen udvikler sig. Hos drenge begynder ægte seksuel udvikling på normale tidspunkter, spermatogenese vises.

I behandlingen af ​​den viriliske form af VCD anvendes glukokortikoider: hydrocortison, prednison, dexamethason. De to sidste lægemidler har en forlænget virkning, så de hurtigt kan føre til overdoseringssymptomer. I øjeblikket anbefales det i forbindelse med udseendet af tabletformen hydrocortison (Cortef) at starte behandlingen, især for små børn, med dette lægemiddel. Det ordineres med en hastighed på 10-20 mg / m 2 af kropsoverfladen. Hos spædbørn kan det daglige behov for hydrocortison være større, men langvarig brug af det i den maksimale dosis kan forårsage bivirkninger. Lægemidlet distribueres jævnt hele dagen (7.00-15.00-20.00). Prednison og især dexamethason har en mere markant hæmmende virkning på ACTH-produktion af den forreste hypofyse. Disse lægemidler bør anbefales til ældre børn, hvis vækstzoner er tæt på lukning. Den daglige dosis af disse lægemidler vælges individuelt og udgør 2–4 mg / m 2 for prednison og 0,25–0,3 mg / m 2 for dexamethason. Prednison skal fordeles i overensstemmelse med den daglige rytme af ACTH i 2 doser: kl. 6 til 7 i 1 / 2–1 / 3 doser og 2/3 eller 1/2 om aftenen før sengetid. Givet sin lange biologiske aktivitet (36 timer) tages dexamethason en gang om aftenen. Glukokortikoider bør gives dagligt og for livet [7].

Kompensationskriterier for sygdommens virilform er normalisering af vækst og pubertet, knoglemodning, fraværet af tegn på progression af virilisering og kriser med akut binyresvigt, et fald i 17a-hydroprogesteron og testosteron i blodet. Hvis der forekommer intercurrent sygdomme hos patienter, er det nødvendigt at øge doserne af glukokortikoider 1,5-2 gange.

Mineralokortikoider bør ordineres til børn med en saltdannende form af VDKN. Blandt dem er fludrocortison meget udbredt i praksis, hvis tablet indeholder 0,1 mg af lægemidlet. Den daglige dosis er 0,05-0,3 mg og fordeles i 2-3 doser: om morgenen, før middagen, undertiden før sengetid. Behandlingen skal begynde med lavere doser - 1 / 4–1 / 2 tabletter. Derefter korrigeres dosis under kontrol af patientens generelle tilstand og niveauet af blodelektrolytter såvel som elektrokardiografi-data (EKG). Hos børn i det første leveår er behovet for mineralocorticoider større, og hos nogle børn kan det være 0,3 mg pr. Dag. Med mad anbefales det at tage bordsalt (1–4 g) derudover. Tilstrækkeligheden af ​​den anvendte dosis kan bedømmes ud fra indikatoren for reninaktivitet, der falder med en overdreven dosis og øges med utilstrækkelig.

Kriterierne for den korrekte behandling af den saltdannende form af VCD er forsvinden af ​​dehydrering, kvalme, opkast, normalisering af blodtrykket, indholdet af natrium og kalium i blodserumet. Man skal være opmærksom på behovet for den mest passende behandling af disse patienter. Det skal huskes, at et brud i behandlingen uundgåeligt fører til et tilbagefald af sygdommen, og store doser af glukokortikoider fører til en hurtig stigning i vægt, hypertension, udseendet af striae på huden, matronisme, osteoporose, nedsat immunitet, dannelse af mavesår i maven og tarmene og øget blodsukker. I denne henseende kræves en systematisk overvågning af dosis af lægemidlet ifølge 17ONP såvel som niveauet for plasma-reninaktivitet. Serum 17NONP-indhold kan ikke overstige normale værdier med højst 2 gange.

Hvis intercurrent sygdomme forekommer hos patienter med VIDC, der forekommer med febertemperatur, opkast, såvel som kirurgiske indgreb, er det nødvendigt at øge glukokortikoiddoserne med 2-3 gange. I nogle tilfælde er det nødvendigt at overføre patienten til parenteral indgivelse af hydrocortison i en dosis på 100 mg / m 2, idet dosis fordeles i 4 doser.

En alvorlig komplikation af den saltdannende form af VCD er en krise med akut binyreinsufficiens, der manifesteres ved bleg hud, akrocyanose, kolde ekstremiteter, overdreven sved, hypotermi, kvalme, opkast og løs afføring. Hos små børn øges symptomerne på eksicose hurtigt - tilbagetrækning af den store fontanel, spidse træk, tør hud, nedsat vævsturgor, nedsat blodtryk, takykardi. Kaliumniveauet i blodet stiger, og natriumindholdet falder, forholdet mellem natrium og kalium ændres, det falder til 20 og lavere (norm 30). Hyperkalæmi kan forårsage hjertestop, efterfulgt af hjertestop. Alt dette kræver akut medicinsk behandling af patienter. For at fjerne fra krisen er det ikke kun nødvendigt med hormonerstatningsterapi, men også kampen mod dehydrering. Til dette formål anvendes dryppende intravenøs indgivelse af saltvand og 5% glucoseopløsning med en hastighed på 100-150 ml pr. Kg legemsvægt pr. Dag og intravenøs indgivelse af hydrocortison 10-30 mg pr. Kg kropsvægt pr. Dag eller prednisolon 10-15 mg pr. Kg kropsvægt, fordelt med 4-6 doser samt DOXA, mindst 2-3 mg i løbet af den første dag.

Det skal bemærkes, at anvendelse af prednison, der har ringe virkning på væskeretention, i stedet for hydrocortison, fører til en langsommere kompensation af metaboliske processer under addison-kriser. Desuden er brugen af ​​lægemidler som dexamethason eller methylprednisolon uhensigtsmæssig i denne situation, da de kun har glukokortikoid aktivitet, i modsætning til hydrocortison.

Den næste dag fortsætter infusionsterapi med et gradvist fald i glukokortikoider og mineralokortikoider. Efter forbedring, oral behandling med hydrocortison 12,5-25-50 mg hver 6. time. I stedet for DOXA, med en jævn forbedring af tilstanden efter 3-5 dage, ordineres fludrocortisonbehandling, som har en udtalt mineralocorticoid egenskab (5-10 gange højere end DOXA) og en moderat glukokortikoid virkning. Behandlingen skal påbegyndes med lavere doser - 1/4 eller 1/2 tablet en gang om morgenen. Efter kontrol af patientens generelle tilstand og niveauet af blodelektrolytter såvel som EKG-data øges derefter dosis af fludrocortison til 1 og undertiden op til 2 tabletter pr. Dag, mens dosis hydrocortison eller prednisolon kan reduceres.

Når du ordinerer mineralocorticoider, skal du overvåge symptomerne på en mulig overdosis af lægemidlet: forekomsten af ​​hævelse, forhøjet blodtryk, paræstesi, lammelse og en stigning i natriumindholdet i blodet. I disse tilfælde er det nok at reducere dosis af lægemidlet eller midlertidigt annullere det, afbryde forsyningen med bordsalt. Kaliumchlorid skal ordineres i opløsning eller i pulver. Ved svær hypokalæmi indikeres iv-injektion af 4% kaliumchlorid 10-15 ml i 250 ml 5% glucoseopløsning..

De skifter til det udviklede behandlingsregime i fravær af opkast, normalisering af afføringen. Som allerede nævnt er den hypertensive form af VCD hos børn meget sjælden. I behandlingen af ​​denne form, sammen med glukokortikoider, ordineres antihypertensiva. Brug af antihypertensive lægemidler alene er ikke effektiv..

Kirurgisk behandling af VCD anvendes til personer med et genetisk og gonadalt kvindeligt køn for at eliminere viriliske lidelser i de ydre kønsorganer og udføres kun i specialiserede klinikker. Korrekt plastisk kirurgi på baggrund af tilstrækkelig hormonbehandling udføres et år efter behandlingsstart: på det første trin udføres en kleterotomi, i det andet, tættere på puberteten, åbnes en urogenital sinus (introitoplastik). Selv med en skarp virilisering af de eksterne kønsorganer opstår spørgsmålet om dannelse af en kunstig vagina ikke, da den udvikler sig til sin sædvanlige størrelse under påvirkning af systematisk behandling med glukokortikoidemedicin. Kirurgisk behandling dikteres ikke kun af kosmetisk nødvendighed. Den heteroseksuelle struktur af de ydre kønsorganer kan føre til patologisk personlighedsdannelse og endda selvmord. Den korrigerende operation er rettet mod at indse muligheden for et normalt seksuelt liv og udføre en kønsfunktion [5].

Valg af køn hos patienter med VCD er et meget vigtigt problem, der kan løses korrekt med tidlig anerkendelse af sygdommen - i den første uge af livet. Men desværre, ofte med alvorlig virilisering af de eksterne kønsorganer, registreres piger fra fødslen som drenge og får passende uddannelse. Med VDKN hos individer med et genetisk og gonadalt kvindeligt køn er den eneste passende løsning valget af det kvindelige køn ikke kun i de første 2 leveår, men i enhver alder, hvor det biologiske kvindelige køn først blev bestemt korrekt.

Omlægning af kønnene er imidlertid et meget vanskeligt spørgsmål for patienten, især i før- og pubertetsperioden. I betragtning af patientens alder er det nødvendigt at kende hans psykosociale og psykoseksuelle holdninger. Nogle gange tager det en lang, gradvis psykologisk forberedelse, og efter en ændring i det civile køn, en lang tilpasning. Ofte skal patientens familie ændre deres bopæl for mindre psykologisk traumer for barnet og hele familien. Patienter, der ønsker at bevare det mandlige køn, der fejlagtigt blev tildelt dem, er dømt til infertilitet, til umuligheden for et fuldt liv på grund af misdannelsen af ​​”penis”, behovet for at bruge androgener på baggrund af glukokortikoidterapi. Derudover er du nødt til at ty til operation - fjernelse af de indre kønsorganer (livmoderen og dens vedhæng), hvilket kan føre til udvikling af postkastrationssyndrom. Indenlandske forfattere betragter det som en medicinsk fejltagelse at bevare den mandlige patient med en genetisk og gonadal kvinde. I nogle tilfælde er mandlig konservering resultatet af utilstrækkelig psykologisk forberedelse af patienten, som bør udføres af en urolog, gynækolog, psykoterapeut, sexterapeut (afhængig af patientens alder).

På samme tid, med den rigtige tilgang til at ændre det civile køn og starte behandling med glukokortikoider, udføres hurtigt feminisering - udviklingen af ​​brystkirtlerne, udseendet af menstruation og muligheden for reproduktiv funktion i fremtiden bliver reel. Det skal understreges, at ændringen af ​​civilt køn bør være underlagt alle juridiske regler..

Ved rettidig påbegyndt og passende udført behandling, især af den virile form af VCD, kan prognosen for liv og arbejde være ret gunstig.

Der kræves særlig opmærksomhed på saltform af sygdommen, hvilket giver alvorlige forværringer hos barnet med tilføjelse af sammenhængende sygdomme, stressbetingelser eller uregelmæssig behandling.

Patienter VDKN skal registreres hos endokrinologen, fordi de har brug for livslang brug af hormonelle medikamenter. Afhængigt af terapiens alder og tilstrækkelighed undersøges børn af en endokrinolog mindst 2 gange om året (oftere hvis angivet); mindst to gange i løbet af året skal de overvåges indikatorer 17ONP.

Litteratur

  1. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Differentialdiagnose og behandling af endokrine sygdomme. Aflevere. M.: Medicin, 2002.752 s.
  2. Vejledning til pædiatrisk endokrinologi / red. Ch. G. D. Brook, R. Lind, S. Brown / Per. fra engelsk under redaktion af V.A. Peterkova. M.: GEOTAR-Media, 2009.352 s.
  3. Peterkova V.A., Semecheva T.V., Kuznetsova E.S., Kareva M.A., Yarovaya I.S. Medfødt dysfunktion i binyrebarken hos børn. M., 2003,45 s.
  4. Dedov I.I. Semecheva T.V., Peterkova V.A. Seksuel udvikling af børn: Norm og patologi. M., 2002.232 s.
  5. Føderale kliniske retningslinjer-protokoller til håndtering af patienter med medfødt dysfunktion i binyrebarken hos børn fra 01 2013 2013 M. 14 s.
  6. Bhavani N. pædiatrisk endokrin hypertension // Indian J Endocrinol Metab. 2011 oktober; 15 (Suppl4): S361 - S366.
  7. Dedov I.I., Peterkova V.A. føderale kliniske retningslinjer (protokoller) til behandling af børn med endokrine sygdomme. M..: Øvelse, 2014.442 s.

V.V. Smirnov, doktor i medicinske videnskaber, professor

GBOU VPO RNIMU dem. N. Pirogova, Den Russiske Føderations sundhedsministerium, Moskva

Diagnose af 21-hydroxylase-enzymmangel

1. Neonatal diagnose udføres hos nyfødte med en bifil ekstern kønsorgan og hos drenge med kliniske manifestationer af salttabsyndrom. Fraværet af palpable gonader hos et barn med en bifil udvendige kønsorganer antyder 21-hydroxylasemangel,

2. Udførelse af karyotyping (identifikation af 46XX karyotype i et barn med en biseksuel udvendig kønsstruktur med en 95% sandsynlighed indikerer tilstedeværelsen af ​​21-hydroxylase-enzymmangel),

3. vigtigste kriterier: et fald i produktionen af ​​frit cortisol i kombination med et højt indhold af 17-hydroxyprogesteron (17-SNP) og testosteron i blodserumet. Bestemmelsen af ​​niveauet for 17-SNP er vist for alle nyfødte med en unormal struktur af kønsorganerne i fravær af palpable testikler..

4. i urinen - et fald i den daglige udskillelse af gratis cortisol i kombination med en stigning i udskillelsen af ​​gravidantriol og DHEA,

5. øget plasma reninaktivitet,

6. for tvivlsomme resultater af hormonelle tests - molekylær diagnostik baseret på bestemmelse af mutationer i CYP21-genet,

7. med hensyn til obligatorisk undersøgelse: ultralyd af bækkenorganerne - fraværet af livmoderen med palpable gonader indikerer tilstedeværelsen af ​​falsk mandlig hermafroditisme, hvis hovedårsag er forbundet med en krænkelse af vævsmetabolisme af androgener. Tilstedeværelsen af ​​livmoderen og palpable gonader indikerer dysginesis i testikler,

8. Ultralyd af binyrerne afslører deres hyperplasi, adenomatose (uden behandling),

9. Radiografi af hænderne - acceleration af knogletid,

10. funktionelle test (med synacten, dexamethason).

BEHANDLING

Børn med åbne vækstområder får ordineret hydrocortison + flucortison

Børn med vækstzoner tæt på lukning - dexamethason eller prednison + flucortison

Med udviklingen af ​​en flyvende krise, hydrocortison iv hver 4. time, 3-5 mg / kg + 0,9% natriumchloridopløsning 150 mg / kg / dag, indtil krisen er stoppet

Kønshormonantagonistterapi:

For at forbedre vækstprognosen hos drenge med en viril form af sygdommen - flutamid eller cyproteron ± testolacton (under kontrol af knogalderen)

I ikke-klassiske former for 21-hydroxylase-mangel ordineres glucocorticoider kun, hvis der er symptomer på progressiv hyperandrogenisme, dosis vælges individuelt under kontrol af 17-SNP-niveau. Mineralocorticoid-erstatningsterapi er ikke indiceret.

fæokromocytom

-en tumor fra kromaffinvæv, der producerer et stort antal biologisk aktive stoffer (adrenalin, norepinephrin, dopamin), klinisk manifesteret ved et syndrom af arteriel hypertension af varierende sværhedsgrad og forskellige metaboliske lidelser.

Epidemiologi:

· Prævalens i befolkning 1 pr. 200 tusind befolkning.

· Forekomst - 1 ud af 1,5-2 millioner mennesker om året.

· Voksne mænd og kvinder bliver syge med samme hyppighed, hos børn udvikles sygdommen oftere hos drenge.

· Blandt patienter med hypertension er frekvensen for påvisning af pheochromocytoma 0,1-0,7%, den højeste frekvens er observeret hos patienter med hypertension i alderen 30-50 år (op til 1% af tilfældene).

Etiologi, forekomst. I 80% af tilfældene forekommer pheochromocytomer sporadisk, i 10-20% af tilfældene er de familiære. Kan være en manifestation af flere arvelige sygdomme overført af en autosomal dominerende type (MEN 2A eller Sipple's syndrom), MEN 2B, von Recklinghausens sygdom (i kombination med kutan neurofibromatose), von Hippel-Lindau syndrom).

Patogenese. De vigtigste patofysiologiske ændringer er forbundet med en høj koncentration af katekolaminer i blodet. Variationer af det adrenergiske receptorapparat, et stort antal organer, hvori det er repræsenteret, muligheden for blandet tumorsekretion er faktorer, der forklarer polymorfismen i kliniske manifestationer med pheochromocytoma. En ændring i følsomheden af ​​adrenoreceptorer, en krænkelse af mekanismerne til inaktivering af catecholamines og energiudtømning af vaskulære myocytter i nærværelse af et forøget indhold af catecholamines i det vaskulære leje kan føre til udviklingen af ​​catecholamin-chok, der er kendetegnet ved et kraftigt øget blodtryk i de centrale kar (vasoconstrictor-blodtrykket) og.

KLASSIFIKATION

Efter lokalisering:

• binyrerne (90% af tilfældene)

- bilateral (10-15%): synkron, metachron,

• ekstra:

- i paravertebrale sympatiske ganglier

- intra- og ekstraorgan-akkumuleringer af kromaffinvæv (langs store kar i det paraaortiske område fra membranen til de nedre poler af nyrerne - Zuckerkandl-tumor er placeret i området med udflod fra aorta i den inferior mesenteriske arterie, ved hjernen, hjertet, pericardium, i pungen,

- hæmodektomer (glomus carotis, indre øre)

I henhold til morfologi:

• multicentrisk (resultatet af total genetisk skade på binyremedulla).

I henhold til det kliniske forløb:

asymptomatisk

-"Mute" form (histologisk bekræftet pheochromocytoma med normalt blodtryk og catecholamin niveauer),

-"Skjult" form (histologisk bekræftet pheochromocytoma med forhøjet catecholamines og normalt blodtryk).

· Klinisk udtrykt form:

-paroxysmal (kriseforløb for hypertension - hos voksne i 50% af tilfældene)

- vedvarende (vedvarende hypertension - hos voksne hos 50%, hos børn i 90%)

Atypisk form:

- hypotonisk form,

- pheochromocytoma i kombination med hypercorticism.

Efter sværhedsgrad:

• Let kursus - asymptomatisk eller med sjældne kriser

• Moderat - hyppige kriser, manglende komplikationer

• Svær forløb - tilstedeværelsen af ​​komplikationer fra det kardiovaskulære system, centralnervesystemet eller nyrerne samt komplikationer af diabetes.

KLINISK BILLEDE

• Det største symptom er en stigning i blodtrykket (permanent eller paroxysmal).

• Yderligere symptomer:

- vedvarende hovedpine,

- følelse af rystelse, rastløshed,

- generel svaghed, handicap.

Hypertensiv krise (catecholamine, hæmodynamisk) - et karakteristisk træk - kort varighed og den såkaldte "selvabsorption":

• hyppigheden varierer fra et angreb i flere måneder til 10-15 i løbet af dagen,

• udvikling kan være både i tilfælde af oprindeligt normalt blodtryk og på baggrund af dets tidligere vedvarende stigning,

• pludselig begyndelse, ofte efter udsættelse for provokerende faktorer (fysisk stress, frygt eller følelsesmæssig stress, langvarig faste, tunge måltider, hård palpation, hypotermi, indtagelse af visse medicin (insulin, glycosider, morfin), vandladning,

• en markant stigning i blodtrykket på 200-300 / 100 mm Hg, hovedsageligt systolisk, ledsages af en trekant af symptomer: hovedpine, svedtendens, op til kraftig svedtendelighed, takykardi + kvalme, opkast, nedsat syn, bleg hud, en følelse af frygt, smerte i mave, hjerte, blod: leukocytose, lymfocytose, eosinophilia, hyperglykæmi, proteinuri,

• varighed fra flere minutter til timer,

• hurtig bagudvikling,

• efter krisepolyuri.

Et af de mest vedvarende symptomer i den interictale periode er svimmelhed, forværret af ortostase (op til 65%). Postural hypotension er et ikke-specifikt symptom, der har den større sværhedsgrad, jo højere amplitude og intensitet af hypertension. Dette symptom indikerer hypovolæmi. Når man undersøger fundus: spastisk angiopati, er der blevet observeret nedsat syn. Indtil fuldstændigt tab.

Komplikationer af pheokromocytomer:

1. Hjertesvigt.

3. Catecholamine shock.

4. Cerebrovaskulær ulykke.

5. Nyresvigt i forbindelse med chok.

6. Hypertensiv encephalopati.

7. Iskæmisk colitis.

8. Eksfolierende aortaaneurisme.

9. Hos gravide kvinder: feber, eklampsi, chok, død af mor eller foster.

10. Giftig catecholamine myocardial dystrofi.

Catecholamine shock er den farligste manifestation af pheochromocytoma. Med dens udvikling observeres vedvarende ukontrolleret hypotension mod en baggrund af hjertearytmier, hvilket fører til ineffektiv hjerteproduktion. Dette skyldes en ændring i følsomheden af ​​adrenoreceptorer på baggrund af konstant intensiv stimulering, udtømning af cellerne i hjertets ledningssystem samt en ændring i mekanismerne til inaktivering af katekolaminer. En vigtig faktor i forøgelse af hypotension er hypovolæmi, der er direkte proportional med intensiteten og varigheden af ​​katekolaminforgiftning. Ved catecholamin-chok opstår en paradoksal situation, når en vasokonstriktorstatus (SBP i aorta i niveauet 300 mmHg og derover) og vaskulær hypotension i periferien bemærkes i de centrale kar. Under disse forhold bidrager terapeutiske foranstaltninger hverken til forbedring af patientens tilstand eller den korrekte diagnose..

DIAGNOSTIK

Laboratorium:

• bestemmelse af koncentrationen af ​​catecholamines (adrenalin, norepinephrin) eller deres metabolitter (vinylindial og homovanilic acid) i urin opsamlet en dag eller 3 timer efter angrebets start (lavspecifik metode),

• bestemmelse af frie catecholamines i plasma: adrenalin over 300-500 pg / ml (normalt op til 100 pg / ml), norepinephrin - over 1500-2000 pg / ml (normalt op til 500 pg / ml). Mulige falske positiver,

• bestemmelse af den samlede koncentration af metanephriner (methanephrine og normetanephrine) i plasma og konjugerede methanephrins i urin - den mest pålidelige diagnostiske metode, der indikerer hyperfunktion af chromaffinvæv,

• Provokerende test (histamin, glukagon osv.) - er forbundet med et stort antal komplikationer, så de sjældent bruges.

Topisk diagnostik:

• Ultralyd, CT, MR-følsomhed er ret høj, når 90-96%. Det er tilstrækkeligt at bruge to metoder til at bekræfte diagnosen..

• Scintigrafi med methyodobenzylguanidin mærket med 123 I isotoper for at etablere ekstern lokal lokalisering, metastaser af malignt pheochromocytoma samt for tilbagefald af sygdommen.

• Røntgenbillede og CT - til at opdage intrathoracale tumorer.

BEHANDLING:

Den kirurgiske metode er den mest effektive og radikale til behandling af katekolamin-producerende tumorer. Den "gyldne standard" for volumenet af kirurgisk indgreb for pheochromocytoma - adrenalektomi med en tumor

- bilateral adrenalektomi - kroppen mister kilden til endogene konticosteroider, og 5-10 timer efter operationen udvikler binyreinsufficiens. Sådanne patienter har brug for livslang kortikosteroiderstatningsterapi..

Der har for nylig været rapporter om strålebehandling om den vellykkede behandling af metastaser af malignt pheochromocytom under anvendelse af methiodobenzylguanidin mærket I131. Symptomer på catecholaminsekretion kan stoppes med a-methyl paratyrosin.

Preoperativ forberedelse:

Alfablokkere: doxazosin, prazosin, pyroxan, tropafen, phentolamin osv. Hvis takykardi fortsætter (kun efter effektiv blokering af alfa-adrenerge receptorer), skal yderligere betablokkere.

Det valgte lægemiddel til anæstesi: diprivan (propofol), hexenal (hexobarbital), natriumthiopental, seduxen, fentanyl.

Inhalationsanæstetika: enfluran, isofluran, sevoflurant - blottet for arytmogen effekt.

Effektiv kontrol af intraoperativ hæmodynamik tilvejebringes af alfablokkere - phentolamin, tropodifen eller perifert vasodilatatriumnitroprussid

VEJRUDSIGT:

Ved kirurgisk behandling er perioperativ dødelighed 1-4%. Mere end 95% af patienterne overlever inden for 5 år efter operationen. Tilbagefaldshastigheden når ikke 10% ofte med familiære former for sygdommen. I 30-60% af tilfældene er diagnosen pheochromocytoma postum. Dødsårsag - konsekvenser af alvorlige vaskulære komplikationer.

21-hydroxylase-mangel (en simpel viriliserende form for medfødt binyrebøs hyperplasi)

1. Etiologi og patogenese. 21-hydroxylase er et mikrosomalt enzym, der omdanner progesteron til 11-deoxycorticosteron og 17-hydroxyprogesteron til 11-deoxycortisol. 21-hydroxylase-mangel er den mest almindelige årsag til medfødt adrenal hyperplasi (over 90% af tilfældene). Krænkelse af syntesen af ​​11-deoxycortisol fra 17-hydroxyprogesteron fører til en mangel på cortisol, en stigning i ACTH, hyperplasi af binyrebarken og øget sekretion af binyrerne. Overdreven produktion af androgener, især androstenedion, forårsager virilisering, der tjener som et karakteristisk tegn på denne form. På den anden side fører nedsat syntese af 11-deoxycorticosteron fra progesteron til aldosteronmangel, derfor hos 75% af de nyfødte med denne form for medfødt binyrebøs hyperplasi, salttabsyndrom.

2. Det kliniske billede. Virilisering hos piger begynder i den prenatal periode. Graden af ​​virilisering kan være forskellig: fra klitoris hypertrofi med delvis fusion af labio-scrotal fold til fuldstændig fusion af labio-scrotal fold og dannelse af urinrøret, der åbner ind i kroppen af ​​penis. Efter fødslen er tegn på overskydende androgen mere markante hos både drenge og piger: der ses en stigning i penis og klitoris, accelereret vækst, acne og tidlig pubic hårvækst. Knoglevækst på 3 til 10 år er normalt foran kropsvækst; i alderen 11-12 år lukkes epifysiske vækstzoner, og derfor forbliver ubehandlede børn forbløffet. Med aldosteronmangel kan salttabskriser forekomme; de forekommer normalt i de første uger af livet, men kan forekomme senere (i sådanne tilfælde provoseres krisen af ​​ledsagende sygdomme). Krænkelser af seksuel udvikling og infertilitet er karakteristiske, men behandling kan imidlertid sikre normal seksuel udvikling og fertilitet. Hvis undertrykkende glukokortikoidbehandling påbegyndes, når knoglealderen overstiger 10 år, kan ægte for tidlig seksuel udvikling forekomme..

3. Diagnostik. En diagnose af 21-hydroxylase-mangel etableres, hvis basale og ACTH-stimulerede niveauer af 17-hydroxyprogesteron og adrenal androgener (især androstenedion) i serum forhøjes og reduceres under behandling med glukokortikoider. For at bekræfte diagnosen bestemmes graden af ​​gravantriol og 17-ketosteroider i urinen. Med 21-hydroxylase-mangel ligger basalniveauet af 17-hydroxyprogesteron i området 10.000-100.000 ng%; efter introduktionen af ​​tetracosactid stiger det til 25.000-100.000 ng% og højere. Niveauet af androstenedion varierer mellem 250 og 1000 ng%. Ved både mildt og klinisk tilsyneladende salttabsyndrom er ARP / aldosteron-forholdet forhøjet og bør kontrolleres regelmæssigt for at evaluere natriumpåfyldning. Glucocorticoid-behandling forårsager et hurtigt fald i kortikosteroidniveauer..

og. Klæbning til HLA-alleler. CYP21B 21-hydroxylase-genet er placeret på det 6. kromosom - på samme sted som HLA-generne. Forbindelsen af ​​visse HLA-alleler med visse former for medfødt binyrebarkhortisk hyperplasi blev fundet. F.eks. Er den saltdannende form af medfødt binyrebarkhormal hyperplasi forårsaget af en CYP21B-defekt mere almindelig i bærere af HLA-Bw47. Således giver en analyse af HLA-genotype os mulighed for at beregne risikoen for medfødt binyrebarkhortikal hyperplasi hos familiemedlemmer, hvor denne sygdom manifesteres. Hvis den pårørende er fuldstændig identisk med patienten i HLA-allelerne, skal han også have en 21-hydroxylase-defekt. Hvis en pårørende er haploidentisk for patienten med hensyn til HLA-alleler (dvs. kun bærer et gen, der bestemmer udviklingen af ​​medfødt binyrehyperplasi), er han en heterozygot bærer af defekten (sygdommen udvikler sig ikke eller fortsætter i en slettet form). En pårørende, der ikke har de samme alleler som patienten, er åbenlyst en sund homozygot bærer af normale CYP21-gener. Forudsigelser af risikoen og sværhedsgraden af ​​medfødt binyrebarkhortal hyperplasi af HLA-genotype understøttes af hormonelle undersøgelser. For eksempel stiger niveauet af 17-hydroxyprogesteron efter stimulering af ACTH til ca. 1000 ng% i heterozygote bærere af det defekte CYP21B-gen, mens det blandt befolkningen eller pårørende, der er homozygot for det normale CYP21B-gen, øges til kun 250 ng%.

b. Molekylær genetik. To gener, der koder for sekvensen for 21-hydroxylase, CYP21B og CYP21A, er blevet opdaget hos mennesker. Disse gener er homologe, men kun en af ​​dem er transkriptionelt aktive - CYP21B. CYP21A-genet indeholder flere mutationer, der gør ekspression umulig. CYP21B og CYP21A er placeret ved siden af ​​de to gener i den fjerde komplementkomponent (C4A, C4B). Hos patienter med 21-hydroxylase-mangel blev substitutioner, deletioner og punktmutationer fundet i CYP21B-genet. Hos cirka 70-75% af patienter med HLA-haplotyper med høj risiko, detekteres det normale CYP21B-gen. Tilsyneladende er der i sådanne patienter punktmutationer af CYP21B-genet, der ikke kan påvises ved enkle DNA-hybridiseringsmetoder..

Kloning og afkodning af nukleotidsekvenserne for et antal mutante CYP21B-gener viste, at CYP21B-nukleotidsekvenserne indeholdende punktmutationer er identiske med CYP21A-gensekvenserne indeholdende de samme mutationer. Det blev antydet, at 21-hydroxylase-mangel kan skyldes ikke punktmutationer i CYP21B-genet, men af ​​en delvis eller komplet konvertering af CYP21B-genet (erstatning af individuelle sektioner eller hele CYP21B-genet med elementer af CYP21A-genet).

Molekylær genetik (PCR efterfulgt af hybridisering med specifikke oligonukleotider) identificerede punktmutationer af CYP21B-genet i medlemmer fra mere end 100 familier med medfødt adrenal hyperplasi på grund af 21-hydroxylase-mangel. De funktionelle effekter af disse mutationer er også belyst. En mutation, der findes hos patienter med en simpel (klassisk) viriliserende form af 21-hydroxylase-mangel, forårsager syntesen af ​​et enzym, hvis aktivitet er mindre end 2% af den normale aktivitet. Substitution af en tilgængelig aminosyre hos patienter med en ikke-klassisk form for 21-hydroxylase-mangel forårsager et 50-80% fald i enzymaktivitet. I en patient med saltdannende form for 21-hydroxylase-mangel blev der påvist en stor mutation, og enzymaktivitet var fraværende.

Kilde: N. Lavin "Endokrinologi", trans. fra engelsk V.I. Kandror, Moskva, "Practice", 1999