Medicinsk litteratur. Nye varer

ACTH * ektopisk syndrom er en af ​​de mest komplekse varianter af endogen hypercorticism i diagnosticerings- og behandlingsplanen. Udviklingen af ​​dette syndrom er forårsaget af ekstra-hypofyse tumorer af forskellige histogenese og lokalisering, der producerer adrenocorticotropic hormon (ACTH) og mindre almindeligt af corticotropin-frigivende hormon. I langt de fleste tilfælde er kilden til ektopisk ACTH-produktion bronkiale carcinoid-tumorer (36–46%), havecellelungekræft (18-20%), medullær skjoldbruskkirtelkræft (3-7%), pheochromocytoma (9-23%). Tumorer fra andre lokaliseringer (bugspytkirtel, thymus og parotidkirtler, æggestokke, livmoder, prostata, kolon, mave, spiserør osv.) Er langt mindre almindelige. En betydelig del af disse tumorer er kendetegnet ved et aggressivt forløb med en tendens til metastase og udvikling af tilbagefald. I øjeblikket er der få og modstridende data om en sammenlignende vurdering af effektiviteten af ​​aktuelle diagnostiske metoder til at søge efter et ACTH * ektopisk sekretionssted, og der er derfor et presserende behov for at udvikle den optimale og mest effektive algoritme til diagnostiske foranstaltninger til at bestemme forekomsten af ​​en tumor med ACTH * ektopisk syndrom. Indikationer for operation, timingen og omfanget af operationen, effektiviteten af ​​operationen, årsagerne og hyppigheden af ​​tilbagefald diskuteres og afklares stadig. De eksisterende diagnoseproblemer såvel som manglen på en samlet tilgang til behandlingen af ​​denne sygdom i komplekset fører ofte til progression og udvikling af et stort antal alvorlige organdysfunktioner, op til handicap, hvilket igen ikke fører til en væsentlig forbedring af patientens livskvalitet og tvinger til at være særlig opmærksom på studiet af denne patologi.

nøgleord:
ACTH-ektopisk syndrom, kirurgisk behandling, tilbagefald

Litteratur:
1. Britvin T.A., Kalinin A.P. ACTH * ektopisk syndrom. Wedge. honning. 2003; 9: 8–13.
2. Gurevich L.E. Diagnose af neuroendokrine tumorer
mavetarmkanalen. Pract. Onkol. 2005; 6 (4):
193-194.
3. Diagnose og behandling af neuroendokrine sygdomme.
I.I. Bedstefedre (red.). M.: Adamant, 2003.
4. Patologi: en guide. M.A.Paltsev, B. C. Paukov,
F.EKS. Ulumbekov (red.). M.: GEOTAR * MED, 2002, 432–439.
5. Ter! Ovanesov MD, Polotsky B.E. Thoracic Carcinoid Tumors - Aktuel status
Problemer. Pract. Onkol. 2005; 6 (4): 220–226.
6. Aniszewski J.P., Young Jr. W.F., Thompson G. B. et al.
Dæmpningssyndrom på grund af ektopisk adrenocorticotropic
Hormonudskillelse. Verden J. Surg. 2001; 25: 934–940.
7. Bax T.W., Marcus D.R., Galloway G.Q., Swanstrom L.L.,
Sheppard B.C. Laparoskopisk bilateral adrenalektomi efter skadet hypofysektomi. Surg. Endosc. 1996; 10 (12):
1150-1153.
8. Baylin S. B., Mendelsohn G. Ectopic (upassende) hormon
produktion af tumorer: involverede mekanismer og de biologiske og kliniske implikationer. Endocr. Rev. 1980; 1: 45–77.
9. Buell J.F., Alexander H.R., Norton J.A. et al. Bilateral
Adrenalektomi til Cushings syndrom: Anterior versus
Posterior kirurgisk tilgang. Ann.of Surg. 1996; 225: 63–69.
10. Chapuis Y., Pitre J., Conti F. et al. Roll og operativ risiko for
bilateral adrenalektomi ved hypercortisolisme. Wld. J. Surg.
1996; 20 (7): 775–779.
11. De Herder W.W., Lamberts S.W. Octapeptid somatostatin-analog terapi af Cushings syndrom. Postgrad. Med. J.
1999; 75: 65–66.
12. Doi M., Imai T., Shichiri M. et al. Octreotid-følsom ektopisk
ACTH-produktion ved holcellekarcinom med multiple lever
metastaser. Endocr. J. 2003; 50: 135–143.
13. Doppman J.L., Nieman L.K., Cutler G. B. Jr. et al. Adreno-kortikotropisk hormon *, der udskiller øcelle tumorer: er de
altid ondskabsfuld? Radiologi 1994; 190: 59–64.
14. Fanti S., Farsad M., Battista G. et al. Somatostatin receptor
scintigrafi for bronchial carcinoid opfølgning *. Clin. Nucl.
Med. 2003; 28: 548–552.
15. Hawn M.T., Cook D., Deveney C., Sheppard B.C. Kvalitet af
liv efter laparoskopisk bilateral adrenalektomi til Cushings
sygdom. Kirurgi 2002; 132: 1064-1068.
16. Ilias I., Torpy D.J., Pacak K. et al. Cushings syndrom på grund af
ektopisk corticotropinsekretion: tyve års erfaring hos National Institute of Health. J. Clin. Endocrinol. Metab.
2005; 90: 4955–4962.
17. Hernandez I., Espinosa! De! Los! Monteros A.L., Mendoza V.
et al. Ectopisk ACTH * sekretionssyndrom: et enkelt center
erfaringsrapport med en høj forekomst af okkult tumor.
Arch. Med. Res. 2006; 37: 976–980.
18. Isidori A.M., Kaltsas G.A., Mohammed S. et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003; 88 (11): 5299.
19. Isidori A.M., Kaltsas G.A., Pozza C. et al. Det ektopiske adrenocorticotropinsyndrom: kliniske træk, diagnose, ledelse og langvarig opfølgning. J. Clin. Endocrinol. Metab.
2006; 91: 371–377.
20. Kidd M., Modlin I.M., Gustafsson B.I. et al. Smagsmiddels rolle
og olfaktanter i reguleringen af ​​normalt og neoplastisk EF
celle serotonin frigivelse. Er. J. Physiol. 2008; 295: G260–72.
21. Maton P.N., Gardner J.D., Jensen R.T. Cushings syndrom
hos patienter med Zollinger-Ellison-syndrom. N. Engl. J.
Med. 1986; 315: 1-5 [PMID 2872593]
22. McCance D.R., Russell C.F., Kennedy T.L. et al. Bilateral
adrenalektomi: lav dødelighed og sygelighed ved Cushings sygdom. Clin. Endocrinol. (Oxf.) 1993; 39: 315–321.
23. Morgan L.C., Grayson D., Peters H.E. et al. Lungekræft i
New South Wales: aktuelle tendenser og påvirkning af alder
og sex. Med. J. Aust. 2000; 172 (12): 578-582.
24. Newell! Price J., Morris D.G., Drake W.M. et al. Optimal
responskriterier for den humane CRH-test i differensen
diagnose af ACTH * afhængig Cushings syndrom. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2002; 87: 1640–1645.
25. Newell! Price J., Trainer P., Besser M. et al. Diagnosen og
differentiel diagnose af Cushings syndrom og pseudo-Cushings tilstande. Endocr. Rev. 1998; 19: 647–672.
26. O’Riordain D.S., Farley D.R., Young Jr. W.F. et al. Langsigtet
resultatet af bilateral adrenalektomi hos patienter med Cushings
syndrom. Kirurgi 1994; 116: 1088–1093.
27. Ozawa Y., Tomoyasu H., Takeshita A. et al. Skift fra CRH til
ACTH-produktion i en thymisk carcinoid med Cushings syndrom. Horm Res. 1996; 45; 264.
28. Pacak K., Ilias I., Chen C.C. et al. Rollen som [(18) F] fluorodeoxyglucose positronemissionstomografi og
[(111) In] -diethylenetriaminpentaacetat-D-Phe-pentetreotidscintigrafi ved lokalisering af ektopisk adrenocorticotropin * udskiller tumorer, der forårsager Cushings syndrom.
J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 89: 2214–2221.
29. Pivonello R., Ferone D., Lamberts S.W., Colao A.
Cabergolin plus lanreotid til ektopisk cushings syndrom.
N. Engl. J. Med. 2005; 352 (23): 2457-2458.
30. Porterfield J.R., Thompson G. B., Young W. F. Jr. et al. Surgeryery
for Cushings syndrom: en historisk gennemgang og en nylig oplevelse fra 10 år. Verden J. Surg. 2008; 32: 659–677.
31. Raff H., Findling J.W. Afysiologisk tilgang til diagnose af
dæmpningssyndromet. Ann. Intern. Med. 2003; 138:
980-991.
32. Salgado L.R., Fragoso M.C., Knoepfelmacher M. et al.
Ektopisk ACTH-syndrom: vores erfaring med 25 tilfælde. eUR.
J. Endocrinol. 2006; 155: 725–733.
33. Sarlis N.J., Chanock S.J., Nieman L.K. Kortisolemiske indekser
forudsige alvorlige infektioner i Cushings syndrom på grund af ektopisk
produktion af adrenocorticotropin. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2000; 85: 42–47.
34. Terzolo M., Reimondo G., Ali A. et al. Ektopisk ACTH-syndrom: molekylærbaser og klinisk heterogenitet. Ann.
Oncol. 2001; 12: 83–87.
35. Torpy D.J., Chen C.C., Mullen N. et al. Mangel på nytten af
(111) I * pentetreotidscintigrafi ved lokalisering af ektopisk ACTH
producerende tumorer: opfølgning af 18 patienter. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 1999; 84: 1186–1192.
36. Uecker J.M., Janzow M.T. Et tilfælde af Cushing-syndrom sekundært til produktion af ektopisk adrenocorticotropic hormon
carcinoid i tolvfingertarmen. Er. Surg. 2005, 71: 445–446.
37. Vella A., Thompson G. B., Grant C. S., Young W. F. Jr. Laparoskopisk adrenalektomi for adreno * corticotropin * afhængig
Cushings syndrom. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86:
1596-1599.
38. Von Mach M.A., Kann P., Piepkorn B. et al. Cushings syndrom forårsaget af paraneoplastisk ACTH-sekretion 11 år
efter forekomst af en medullær thyroideacarcinom. Dtsch.
Med. Wochenschr. 2002: 127: 850–852.
39. Wells S.A., Merke D.P., Cutler Jr. G. B. et al. Rollen af
laparoskopisk kirurgi ved binyresygdom. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 1998; 83: 3041-3049.
40. Zarnegar R., Bloom A.I., Lee J. et al. Er venren prøveudtagning af binyrerne nødvendig hos alle patienter med hyperaldosteronisme før
adrenalectomy? J. Vasc. INTERV. Radiol. 2008; 19 (1): 66–71.
41. Zeiger M.A., Fraker D.L., Pass H.I. et al. Effektiv reversibilitet
af tegn og symptomer på hypercortisolisme ved bilateral
adrenalectomy. Kirurgi 1993; 114: 1138–1143.
42. Zeiger M.A., Pass H.I., Doppman J.D. et al. Kirurgisk strategi
ved håndtering af ikke * småcelle ektopisk adrenokortikotropisk hormonsyndrom. Kirurgi 1992: 112: 994–1000.

Økologisk ACTH-syndrom: klinisk billede, diagnose, behandling (gennemgang af litteraturen)

Diagnose og behandling af ektopisk ACTH-syndrom er i øjeblikket et af de mest udfordrende problemer blandt andre former for endogen hypercorticism. Dette syndrom er forbundet med tilstedeværelsen af ​​ekstrapituitære tumorer karakteriseret med forskellig histogenese og lokalisering, der producerer adrenocorticotropic hormon (ACTH), eller - sjældent - corticotrophin-frigivende hormon. I de fleste tilfælde udføres den ectopiske syntese af ACTH i bronkiale carcinoidtumorer (36–46%), havecellekræft (18–20%), medullær skjoldbruskkirtelkræft (3-7%), pheochromocytoma (9–23%), andet steder er sjældent (bugspytkirtel, thymus, parotis kirtel, æggestokke, livmoder, prostata, colon, mave, spiserør osv.). Mange af disse tumorer er aggressive og er kendetegnet med tilbøjelighed til metastasering og tilbagefald. Der er i øjeblikket få modstridende data om den sammenlignende evaluering af effektiviteten af ​​metoder til topisk diagnose af kilden til ektopisk ACTH-sekretion, og der er derfor et presserende behov for at udvikle en optimal og mest effektiv algoritme til diagnostiske procedurer til at bestemme omfanget af tumoren hos patienter med ektopisk ACTH * -syndrom. Indikationer for operation, timing og omfang af kirurgisk indgreb, effektiviteten af ​​operationen, årsagerne og hyppigheden af ​​tilbagefald diskuteres stadig. De nuværende diagnoseproblemer såvel som manglen på en samlet tilgang til behandlingen af ​​denne sygdom i komplekset, hvilket ofte fører til progression og udvikling af et stort antal alvorlige komplikationsfunktioner op til handicap, som igen ikke gør det føre til betydelig forbedring af livskvaliteten. Dermed er yderligere forskning nødvendigt for at studere denne sygdom.

nøgleord:
ektopisk ACTH-syndrom, kirurgisk behandling, tilbagefald

Ektopisk ACTH-syndrom

Ektopisk ACTH-syndrom er forårsaget af øget sekretion af adrenocorticotropic hormon (ACTH) og / eller corticotropin-frigivende hormon (KRH). Ved overdreven sekretion af disse hormoner forekommer øget stimulering af binyrebarken, hvilket fører til øget produktion af hormoner i binyrebarken (glukokortikoider og androgener).

I henhold til handlingsmekanismen ligner det ektopiske ACTH-syndrom Itsenko-Cushings sygdom, som jeg skrev om i artiklen "Itsenko-Cushings sygdom", men den største forskel er kilden til ACTH og / eller KRG-syntese.

I Itsenko-Cushings sygdom er kilden til overskydende ACTH-sekretion hypofysenadenom, og i tilfælde af ektopisk ACTH-syndrom, organer og væv, der ikke er relateret til hypofysen. Disse kan være andre endokrine eller ikke-endokrine organer..

Epidemiologi af ektopisk ACTH-syndrom

Denne sygdom blev først beskrevet i 1928 hos en patient med lungekræft, der havde symptomer på hypercorticism. Ved obduktion blev der forstørret binyrerne.

Også beskrevet er tumorer, der ikke kun syntetiserede ACTH, men også andre hormoner. For eksempel høje niveauer af prolactin, parathyreoideahormon, calcitonin. Men det mest almindelige ektopiske ACTH-syndrom.

Oftop findes produktion af ektopisk ACTH i lungekræft (50% af alle tilfælde), lungecarcinoid (10%), bugspytkirtelsvulster (10%).

Dette syndrom forekommer også i medullær skjoldbruskkirtelkræft, pheochromocytoma, kræft i æggestokkene, testikler, prostata, spiserør, mave, kolon. Ectopisk ACTH-syndrom tegner sig for 15% af alle tilfælde af hypercorticism. Hyppigst hos mænd, især rygere.

Hvad betyder det uforståelige udtryk "pheochromocytoma" i artiklen "Alt hvad du har brug for at vide om pheochromocytoma".

Symptomer på ektopisk ACTH-syndrom

Manifestationer af ektopisk ACTH-syndrom har forskellige grader af hyperkortikisme. Hvis den primære tumor vokser hurtigt, udvikles et typisk Itsenko-Cushing-syndrom..

Et karakteristisk symptom på ektopisk ACTH-syndrom er hyperpigmentering af hud og slimhinder, som er forbundet med et øget indhold af ACTH.

For de fleste patienter er symptomer på hyperkortikisme ikke karakteristiske. De har ikke karakteristisk fedme, men tværtimod udvikler cachexia sig. I dette tilfælde er de dominerende symptomer muskelsvaghed, hyperpigmentering af hud og slimhinder, hypokalæmi, arteriel hypertension, steroid diabetes.

Symptomer på ektopisk ACTH-produktion kan udvikle sig hurtigt (over flere måneder) eller langsomt (over flere år). Sammen med manifestationer af hypercorticism har patienter tegn, der er karakteristiske for tumorprocessen.

Diagnose af ektopisk ACTH-syndrom

Hvis du har mistanke om et ektopisk ACTH-syndrom baseret på klager og undersøgelse, ordineres en bestemmelse af den daglige frigivelse af gratis cortisol i urinen. Når der opnås et forøget urincortisolindhold, udføres en lille dexamethason-test. I artiklen "Til hvem og hvordan dexamethason-testen udføres" skrev jeg detaljeret om den.

Ectopisk ACTH-syndrom er kendetegnet ved en negativ lille dexamethason-test, hvilket er en indikation for en stor dexamethason-test.

Ved ektopisk ACTH-syndrom vil prøven være negativ. Derefter ordineres bestemmelsen af ​​ACTH i blodet. ACTH-sekretion i denne sygdom passerer med en forstyrret rytme. ACTH overskrider normen 2-3 gange.

Også til diagnose af ektopisk ACTH-syndrom vil bestemmelsen af ​​ACTH-forløber (proopiomelanocortin, pro-ACTH) være betydelig. Med denne sygdom øges dette niveau markant. Hvis der i Itsenko-Cushings sygdom er forholdet mellem pro-ACTH / ACTH = 5: 1, så for ektopisk ACTH-syndrom - 58: 1

For at identificere den primære læsion ved ACTH ektopisk syndrom anvendes scintigrafi ved anvendelse af indium-mærkede analoger af somatostatin (octreoscan).

Behandling af ACTH ektopisk syndrom

Med ektopisk ACTH-syndrom afhænger behandling af lokalisationen og forekomsten af ​​tumorprocessen. I de fleste tilfælde er radikal behandling på grund af udbredt metastase ikke mulig. I visse tilfælde er symptomatisk fjernelse af begge binyrerne indikeret.

Symptomatisk behandling af komplikationer udføres også: arteriel hypertension, diabetes mellitus, osteoporose, hypokalæmi.

Med varme og pleje, endokrinolog Dilara Lebedeva

Corticosteroma

RCHR (Republikansk Center for Sundhedsudvikling af Republikken Kasakhstans Ministerium for Sundhed)
Version: Kliniske protokoller fra Ministeriet for Sundhed i Republikken Kasakhstan - 2017

generel information

Kort beskrivelse

Kortikosterom er en hormonelt aktiv tumor fra celler i binyrebarken (hovedsageligt fasciculus), der producerer overskydende glukokortikoider, hvilket fører til udvikling af endogen hypercorticism [1].
NB! Kortikosterom - en af ​​mulighederne for klinisk Cushings syndrom.

ICD-10-kode (r):

ICD-10
KodenTitel
E24Itsenko-Cushings syndrom

Protokoludvikling / revisionsdato: 2017.

Forkortelser anvendt i protokollen:

Ag-arteriel hypertension
ACTH-adrenocorticotropic hormon
BIC-Itsenko-Cushings sygdom
F.EKS-endogen hypercorticism
MTD-lille prøve med dexamethason
Ultralydscanning-ultralydsprocedure
MSCT-multispiral computertomografi
MR-MR scanning

Protokolbrugere: endokrinologer, kirurger.

Patientkategori: Voksne.

Bevisniveau:

OGMeta-analyse af høj kvalitet, systematisk gennemgang af RCT'er eller storskala RCT'er med en meget lav sandsynlighed (++) for systematisk fejl, hvis resultater kan spredes til den tilsvarende population.
Systematiske kohort- eller casekontrolundersøgelser i høj kvalitet (++) eller kohort- eller case-kontrol i høj kvalitet med en meget lav risiko for systematisk fejl eller RCT med en lav (+) risiko for systematisk fejl, hvis resultater kan formidles til den tilsvarende population.
MEDEn kohort- eller case-control-undersøgelse eller en kontrolleret undersøgelse uden randomisering med en lav risiko for bias (+).
Resultaterne der kan distribueres til den tilsvarende population eller RCT'er med en meget lav eller lav risiko for systematisk fejl (++ eller +), hvis resultater ikke kan distribueres direkte til den tilsvarende population.
DBeskrivelse af en række sager eller ukontrolleret forskning eller ekspertudtalelse.
GPPBedste klinisk praksis.

- Professionelle medicinske guider. Behandlingsstandarder

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftaler

Download appen til ANDROID

- Professionelle medicinske guider

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftaler

Download appen til ANDROID

Klassifikation

Klassificering af Cushings syndrom [2]:

Cushings syndrom forekommer på to måder:

· ACTH-afhængig
· ACTH uafhængig.
ACTH-afhængige former: Itsenko-Cushings sygdom og ektopisk sekretion af ACTH.
ACTH-uafhængige former for den primære binyretumor (adenom, kræft) eller nodulær hyperplasi.

Klassificering efter kortikoster (i henhold til morfologiske og funktionelle egenskaber):
Klar celle;
Mørk celle;
Blandet celle;
Gigantisk celle.

Diagnosticering

DIAGNOSTISKE METODER, ANVENDELSER OG PROCEDURER

Klager og anamnese:
· Utseendet i kort tid med central fedme;
· Purple-cyanotiske striae;
AH;
· Hos kvinder - symptomer på virilisering;
Hos mænd - nedsat libido og styrke.

Fysisk undersøgelse:
· Central (Cushingoid) fedme, AH (90-100%), hovedpine, muskelsvaghed og træthed betragtes som de tidligste og mest konstante manifestationer af sygdommen;
· 40-90% har en overtrædelse af kulhydratmetabolismen (nedsat glukosetolerance eller steroiddiabetes)
· 70% af kvinderne har symptomer på virilisering (hypertrikose, grov stemme, dysmenorrhea, amenorrhea);
· 85% af mændene - nedsat libido og styrke;
· Et almindeligt symptom - blå-lilla striae på hudens mave, brystkirtler og indre overflader af lårene, petechiale blødninger;
· 80% har kompressionsfrakturer i rygsøjlen på grund af osteoporose. Hos 15% af patienterne påvises urolithiasis og kronisk pyelonephritis. Ofte udvikler mentale forstyrrelser (agitation, depression). Nyre kolik kan forekomme.

Laboratorieforskning [3]:
inden laboratorieundersøgelser er det nødvendigt at udelukke introduktionen af ​​eksogene glukokortikoider.
Laboratorieundersøgelser sigter for det første at identificere faktumet med hypercortisolæmi (endogen hypercorticism), og for det andet at klarlægge dens tilstedeværelse - differentiel diagnose af ACTH-afhængig og ACTH-uafhængig EG (tabel 1).

Tabel - 1. Diagnostiske test, der bruges til den primære diagnose af EG *.

Første linje testFølsomhed (%)Specificitet (%)
bestemmelse af ACTH og cortisol i blodplasma9580
bestemmelse af frit cortisol i spyt9090
lille prøve med dexamethason (MDP) (1 mg)9580
bestemmelse af gratis cortisol i daglig urin8080
bestemmelse af cortisol i blodserum om aftenen9090

* Liddles store prøve anbefales i øjeblikket ikke..

Når du vælger første linje diagnostiske test, er det vigtigt at overveje muligheden for at udføre dem på ambulant basis, deres diagnostiske informationsindhold.
For første screening af EG anbefales følgende:
· Bestemmelse af ACTH og cortisol i blodplasma (til differentiel diagnose af ACTH-afhængig og ACTH-uafhængig EG);
· Bestemmelse af niveauet for frit cortisol i en prøve af spyt opsamlet af patienten kl. 23:00 (afspejler en overtrædelse af cirkadiske egenskaber ved cortisolproduktion)
· Lille prøve med dexamethason (MTD): en undersøgelse af serumcortisol om morgenen efter at have taget 1 mg dexamethason om aftenen 23:00 før aftenen (undertrykkelse af sekretionen af ​​ACTH og cortisol som respons på introduktionen af ​​dexamethason eliminerer tilstedeværelsen af ​​cortiosteroma);
· Bestemmelse af niveauet for frit cortisol i daglig urin (afspejler den daglige sekretion af cortisol)
Den mest bekvemme ikke-invasive metode til diagnosticering af endogen hypercorticism er bestemmelsen af ​​cortisol i spyt opsamlet kl. 23:00. Spytopsamling udføres uafhængigt af patienten på ambulant basis. Spyt indeholder frit, stabilt ved stuetemperatur op til 7 dage cortisol, hvis niveau ikke afhænger af indholdet af cortisol-bindende globulin (kan bruges til kvinder, der får hormonelle svangerskabsforebyggende midler og hormonerstatningsterapi), og mængden af ​​spyt, hvilket giver en fordel i forhold til bestemmelsen af ​​gratis cortisol i den daglige urin, når tabet af en del af urinen påvirker resultatet.

En lille mængde blod på grund af intensiv børstning påvirker ikke niveauet af cortisol i spyt.

Tabel - 2. Praktiske problemer med udførelse af de mest informative og anbefalede tests til EG-verifikation af primært laboratorium.

Diagnostisk testRegler for udførelse og indsamling af biologisk materialeBegrænsninger af den eksisterende metode
Bestemmelse af gratis cortisol i daglig urinUrinopsamling begynder med en tom blære (den første morgendel af urinen hældes), derefter samles alle portioner af urin, inklusive den første morgendel den næste dag. Den indsamlede urin skal være i køleskabet, ikke i fryserummet. Det samlede urinvolumen måles med en nøjagtighed på 50 ml.· Urinetab på mere end 50 ml påvirker resultatet;
· Brug af mere end 5 liter væske om dagen øger indholdet af fri cortisol i urinen markant
Nedsat nyrefunktion reducerer urincortisol. Falsk - et negativt resultat observeres med et fald i kreatininclearance under 60 ml / min., Derefter falder urincortisolindholdet lineært, når nyrefunktionen forværres.
Cortisol i daglig urin er højere hos patienter, der tager carbamazepin, fenofibrat og syntetiske glukokortikoider.
Lille prøve med dexamethasonDexamethason i en dosis på 1 mg, tager patienten mellem 23.00-24.00. En blodprøve til bestemmelse af cortisol udtages næste morgen mellem 8.00-9.00. Brug af højere doser dexamethason forbedrer ikke testens diagnostiske evner.· Eventuelle forstyrrelser i absorption og metabolisme af dexamethason;
· Lægemidler, der forbedrer metabolismen af ​​dexamethason (phenobarbital, phenytonin, carbamazepin, rifapentin, rifampicin, ethosuximid, pioglitazon, etc.);
· Lægemidler, der bremser metabolismen af ​​dexamethason (aprepitant, itraconazol, ritonavir, fluoxetin, diltiazem, cimetidin osv.);
Alvorlig lever- og nyrepatologi.
Undersøgelse af gratis cortisol i spyt opsamlet om aftenen (23:00)Spyt opsamles kl. 11 ved sengetid i en afslappet atmosfære. Spis ikke, drikke ikke andet end almindeligt vand, eller børste dine tænder i 30 minutter, inden du opsamler spyt. Røret med spyt anbringes i køleskabet (ikke i fryserummet), prøven er stabil i 7 dage.Forvræng resultatet:
· Tygning af tobak eller rygning foran spyt;
· Natarbejde
· Hyppig ændring af tidszoner;
Svær blødende tandkød.

Yderligere forskningsmetoder (biokemisk blodprøve, generel blodprøve, generel urinalyse osv. - ifølge indikationer) gør det muligt at identificere:
hyperaldosteronæmi;
hypokaliæmi
hypernatriæmi;
hyperglykæmi;
hyperazotæmi;
Hyperkolesterolæmi;
hypertriglyceridæmi;
alkalose.
UAC:
Neutrofil leukocytose med skift til venstre ??
Lymfocytopeni og eosinopeni
erythrocytose
OAM:
Alkalin urinreaktion
Leukocyturia
glukosuri

Instrumentale undersøgelser [3]:
· Ultralyd af binyrerne - en afrundet formation i en af ​​binyrerne er karakteristisk - en informativ værdi på 60-80%;
Adrenal MSCT - påvis nekrose og blødning i store eller heterogene tumorer med områder med lav densitet, tumorforkalkning (indikerer kræft og / eller tilstedeværelse af fjerne metastaser) - følsomhed 98%;
· Adrenal MRI - metodefølsomhed 86-98%;
Scintigrafi med I131 - nor-cholesterol (påvisning af en binyren på grund af atrofi af den anden bekræfter diagnosen corticosteroma).

Indikationer for ekspertrådgivning:
· Konsultation af kirurgen - for at bestemme indikationerne for kirurgisk behandling;
Onkologkonsultation - ved mistanke om binyrecancer.

Diagnostisk algoritme:
Skema 1

Kapitel VII ACTH ECTOPIC PRODUCT SYNDROME

Første gang U. I 1928 beskrev N. Volgolup en patient med lungecancer af havre-celler, som havde kliniske manifestationer af hypercorticisme: karakteristisk fedme, striae, hirsutisme, glukosuri. En obduktion afslørede en stigning i binyrerne..

Tumorer i de endokrine kirtler og ikke-endokrine organer kan udskille forskellige biologisk aktive stoffer og ledsages af udseendet af visse kliniske symptomer. Tumorer, der producerer ACTH, ADH, prolactin, parathyreoideahormon, calcitonin og forskellige frigivende hormoner er beskrevet. Forekomsten af ​​ektopisk hormonel sekretion er stadig ikke kendt. Det blev vist, at 10% af alle patienter med lungekræft har ektopisk sekretion af forskellige hormoner. En af de første til at beskrive er syndromet for ektopisk produktion af ACTH, og det findes ofte blandt andre lignende syndromer.

Ætiologi. Hypercorticism syndrom forårsaget af ektopisk ACTH produktion findes i tumorer i både ikke-endokrine organer og endokrine kirtler. Oftest udvikler dette syndrom sig med brysttumorer (lungekræft, carcinoid- og bronkialkræft, ondartede thymomer, primære tymiske carcinoider og andre mediastinale tumorer). Mindre almindeligt ledsager syndromet tumorer i forskellige organer: parotis, spytkirtler, urin- og galdeblære, spiserør, mave, kolon. Udviklingen af ​​syndromet med melanom og lymfosarkom er beskrevet. Ektopisk ACTH-produktion blev også fundet i endokrine kirteltumorer. Med kræft i cellerne i Langerhans-øerne opdages ACTH-sekretion ofte. Medullær kræft i skjoldbruskkirtlen og pheochromocytoma, neuroblastom forekommer med samme frekvens. Ektopisk produktion af ACTH ved kræft i livmoderhalsen, æggestokkene, testikler og prostata er langt mindre almindelig. Det blev også fundet, at med mange maligne tumorer, der producerer ACTH, observeres ikke kliniske manifestationer af hypercorticisme. I øjeblikket er årsagerne til ACTH-produktion i celletumorer endnu ikke fundet. I henhold til Reagzes antagelse i 1966, baseret på begrebet AP1Y-system, findes grupper af celler dannet fra nervevæv ikke kun i centralnervesystemet, men også i mange andre organer: lunger, skjoldbruskkirtel og bugspytkirtel, urogenitalt område osv. Tumorceller i disse organer under betingelser med ukontrolleret vækst begynder at syntetisere forskellige hormonelle stoffer. Disse inkluderer frigivelse af hormoner, der produceres hos en sund person i hypothalamus; tropiske hormoner svarende til hypofyse: ACTH, STH, TSH, prolactin, gonadotropiner, ADH. Derudover udskilles sekretion af parathyreoideahormon, calcitonin, prostaglandiner, kininer, erythropoietin, placentalaktogen, enteroglucagon osv..

Kliniske syndromer, der udvikler sig som følge af produktionen af ​​hormonelle stoffer, er stadig dårligt forståede og repræsenterer et af de mest interessante problemer inden for neuroendokrinologi og onkologi..

Patogenese. Et karakteristisk træk ved syndromet ved produktion af ektopisk hormon er den direkte forbindelse af det endokrine syndrom med udseendet af en tumor i et organ og et højt niveau af hormon eller hormoner i blodet. Regression af kliniske manifestationer og et fald i hormonniveauer efter fjernelse af tumoren bekræfter disse punkter. Påvisning af de tilsvarende hormoner i tumorceller er ret pålidelig bevis for deres ektopiske produktion.

Den kemiske natur af ACTH i plasma hos patienter med et syndrom for ektopisk produktion af ACTH i tumorer er usædvanligt. Forskellige former for immunreaktiv ACTH, den såkaldte store, mellemstore og små, blev fundet. Overvejelsen af ​​"stor" ACTH med en relativ molekylvægt på ca. 30.000 blev fundet i tumorer Det antages, at dets form er passivt og kun dets omdannelse til ACTH [1-39] gør stoffet aktivt til at stimulere biosyntese af hormoner i binyrebarken [6]. Det blev yderligere vist, at ACTH med en højere relativ molekylvægt er en fælles forløber ikke kun for ACTH [1-39], men også for endorfiner og lipotropiner. Foruden disse former for ACTH blev der i tumorer med ektopisk produktion af adrenokortikotropisk hormon påvist tilstedeværelsen af ​​flere terminale fragmenter, C og dets 1M molekyler. I ektopiske tumorer B. N. Og1b et al. for første gang i 1978 viste de tilstedeværelsen af ​​opioidstoffer. Sammen med kortikotropiner blev a- og p-endorphiner og lipotropiner isoleret fra kræftceller i bugspytkirtlen. Tumoren udskilles således mange stoffer fra en fælles forløber. Yderligere undersøgelser har bekræftet, at en ektopisk tumor (lungecancer fra havreceller) er i stand til at syntetisere alle former for corticotropiner, endorfiner og lipotropiner, og at disse hormoner af tumorceller med hensyn til evnen til at producere samtidig næsten ligner normale humane hypofyse-kortikotrofer. Der er nogle forskelle i enzymprocesser..

Med udviklingen af ​​undersøgelsen af ​​tumorer, der er i stand til at syntetisere ACTH, blev det fundet, at der dannes andre hormoner i dem. Derudover syntetiserer tumorer og hypothalamiske hormoner - corticotropinfrigivende hormon, prolaktinfrigivende hormon.

For første gang viste O. V. 11p1: op [13], at tumorer i bugspytkirtlen og lungerne er i stand til at syntetisere CRF-lignende aktivitet. Dette stof blev senere opdaget i medullær karcinom i skjoldbruskkirtlen, tarmkræft og nefroblastom. En patient med kræft i skjoldbruskkirtlen [2], ud over de kliniske manifestationer af hyperkortikisme, havde laktoré. Tumoren udskilles sammen med corticotropin-stimulerende aktivitet en prolactin-stimulerende faktor, som igen forårsagede syntesen af ​​prolactin i hypofysen. Dette er blevet bevist ved en undersøgelse af hypofysecellekultur. Efter fjernelse af thyreoidea-tumoren forsvandt patienten manifestationer af hypercorticism og lactorrhea. Ud over to hormoner, der ligner hypothalamien, indeholdt tumoren en stor mængde calcitonin.

Med ACTH-ektopisk syndrom observeres også syntese af serotonin og gastrin, luteiniserende og follikelstimulerende, i tumorer..

Pathanatomy. Med ACTH-ektopisk syndrom forstørres binyrerne markant på grund af hyperplasi og hypertrofi af hovedsagelig bundzonecellerne. En elektronisk mikroskopisk undersøgelse afslørede et stort antal mitokondrier i forskellige størrelser, herunder kæmpesorter, og et veludviklet lamellkompleks.

Tumorer, der udskiller KRH-ACTH, er altid ondartede og findes i lungerne - havnecellekræft, i skjoldbruskkirtlen - medullær kræft, i medulla i binyrerne - fast kromaffinom, i mediastinum - hæmodektom, i bugspytkirtlen - en af ​​sorterne af carcinoid.

Det kliniske billede af syndromet med ektopisk produktion af ACTH er en varierende grad af hypercorticisme. I tilfælde af hurtig progression af tumorprocessen og høj produktion af hormoner ved binyrebarken udvikler et typisk Itsenko-Cushing-syndrom. Hos patienter bemærkes overdreven afsætning af subkutant fedt i ansigt, nakke, bagagerum og mave. Ansigtet tager form af en "fuldmåne". Lemmerne bliver tyndere, huden bliver tør og får en lilla-cyanotisk farve. Rødviolette streger af "strækning" vises på huden på maven, hofterne, indre overflader på skuldrene. Hyperpigmentering af huden bemærkes både generelt og på steder med friktion. Hypertrikose vises på huden i ansigtet, brystet og ryggen. Der er en tendens til furunculosis og udvikling af erysipelas. Blodtrykket er forhøjet. Skelettet er osteoporotisk ændret; i alvorlige tilfælde er der brud på ribbenene og ryghvirvlerne. Steroid diabetes er kendetegnet ved insulinresistens. Hypokalæmi i forskellige grader afhænger af graden af ​​hypercorticisme. Udviklingen af ​​dets symptomer afhænger af den biologiske aktivitet og mængden af ​​hormoner, der udskilles af tumoren og udskilles af binyrebarken af ​​kortisol, kortikosteron, aldosteron og androgener.

Et af de karakteristiske og vedvarende symptomer på syndromet ved ektopisk produktion af ACTH er progressiv muskelsvaghed. Det udtrykkes ved hurtig træthed, udtalt træthed. I højere grad observeres dette i de nedre ekstremiteter. Musklerne bliver slappe og bløde. Patienter kan ikke komme ud af en stol eller klatre op ad trappen uden hjælp. Fysisk astheni hos disse patienter ledsages ofte af psykiske lidelser..

Disse symptomer er forårsaget af hypokalæmi, som er resultatet af øget kaliumudskillelse under påvirkning af overdreven cortisolproduktion. Kaliumindholdet i plasma er normalt 3 mmol / L. Dets udskillelse i syndromet for ektopisk produktion af ACTH når undertiden store størrelser og fører til udviklingen af ​​såkaldt kaliumdiabetes. Samtidig falder kaliumniveauet i muskler og hjerte, hvilket udtrykkes ved karakteristiske ændringer på EKG, den alkaliske blodreserve og niveauet af bicarbonater stiger. Som et resultat af fjernelse af store mængder af dette stof fra celler og dets erstatning med natrium- og brintioner udvikles hypokalemisk alkalose, som er kombineret med et kompenserende fald i klor, og hypokloræmi observeres hos de fleste patienter. En stigning i blodvolumen bidrager til udviklingen af ​​hypertension hos patienter.

Hyperpigmentering af hud og slimhinder er en karakteristisk manifestation af syndromet for ektopisk produktion af ACTH. Nuancer af pigmentering kan være forskellige (røget, chokolade, brun, næsten sort med en blå farvetone). Nogle gange kan øget hudfarve i lang tid være det eneste tegn på en ektopisk tumor. Hos nogle patienter udvikles hyperpigmentering samtidigt med symptomer på hypercorticisme.

Udviklingen af ​​øget pigmentaflejring i huden afhænger af sekretionen af ​​ACTH af den ektopiske tumor. Desuden kan dens egenskaber afvige fra ACTH af hypofyseoprindelse. Derfor påvirker hormonet på forskellige måder hudens farve og stimulering af binyrerne. Melasma, der udvikler sig med syndromet for ektopisk sekretion af adrenokortikotropisk hormon, kan sammenlignes med hyperpigmentering af huden hos patienter med en hypofysetumor, med Nelsons syndrom og med Addisons sygdom.

For de fleste patienter er det kliniske billede af hypercorticisme ikke karakteristisk. De har ikke en speciel fedme, tværtimod udvikler sig cachexia ofte. De dominerende symptomer er progressiv muskelsvaghed, hyperpigmentering af hud og slimhinder, hypokalemisk alkalose, hypertension, nedsat kulhydrattolerance, følelsesmæssig labilitet.

Hos nogle patienter blev ACTH og CRF påvist i tumorer, men kliniske manifestationer af deres tilstedeværelse blev imidlertid ikke observeret. Årsagen hertil er enten den lave aktivitet af forbindelserne, der udskilles af tumoren, eller manglen på tid til udvikling af symptomer på hypercorticism. Således kan kliniske manifestationer hos patienter med et syndrom for ektopisk produktion af ACTH være typiske for Itsenko-Cushings syndrom eller delvis.

Symptomerne på sygdommen kan udvikle sig hurtigt (inden for et par måneder) eller langsomt (over flere år). Foruden de ændringer, der er karakteristiske for hypercorticism, manifesteres symptomer, der er karakteristiske for tumorprocessen, hos patienter med ektopisk sekretion af ACTH. Ofte har de beruselse, manifestationer af metastase til forskellige organer, symptomer på kompression af de neurovaskulære plekser. De kliniske manifestationer af syndromet ved ektopisk produktion af ACTH afhænger ikke kun af hypercorticisme, men også af andre hormoner, som tumoren muligvis udskiller..

Patienter med en havre-celletumor i bronchierne beskrives, hvor ADH-sekretion sammen med ACTH-produktion blev påvist. Den kombinerede virkning af disse hormoner maskerede udviklingen af ​​hypokalæmi. Det antages, at en asymptomatisk stigning i ADH-sekretion er ret almindelig..

Meget sjældne tilfælde af en kombination af ektopisk produktion af ACTH og væksthormon. En 37 år gammel patient med kliniske manifestationer af akromegali, hyperkortikisme er blevet beskrevet [9]; ondartet bronkialcarcinoid indeholdt ACTH og STH.

Der er tegn på, at en 18-årig patient med gigantisme, Itsenko-Cushings syndrom. Efter obduktion blev ACTH og STH isoleret fra levercarcinoidmetastaser. Derudover blev somatotropinom detekteret..

Der er rapporteret om tilfælde af tumorsekretion sammen med ACTH af vasopressin, oxytocin og neurophysin. Forfatterne er baseret på bestemmelse af serum og urin osmolaritet. Tilstedeværelsen af ​​vasopressin detekteres ved at reducere patienternes evne til at reagere på vandbelastning..

Diagnose. Tilstedeværelsen af ​​et syndrom for ektopisk produktion af ACTH kan mistænkes med en hurtig stigning hos patienter med muskelsvaghed og en slags hyperpigmentering. Syndromet udvikler oftere mellem 50 og 60 leveår med samme hyppighed hos mænd og kvinder, mens Itsenko-Cushings sygdom begynder mellem 20 og 40 år, og kvinder er endvidere 3 gange mere sandsynlige end mænd. I de fleste tilfælde bliver kvinder efter fødsel syge af det. Syndrom ved ektopisk ACTH-produktion forårsaget af testikelkræft er derimod mere almindeligt hos unge rygere. Sjældent observeres syndromet for ektopisk produktion af ACTH hos børn og ældre.

Et sjældent tilfælde af et syndrom med ektopisk produktion af adrenocorticotropic hormon forårsaget af nefroblastom blev beskrevet i en japansk pige på 5 år gammel. I løbet af

I 2 måneder udviklede barnet cushingoid fedme, rundhed i ansigtet, mørkere hud, seksuel udvikling svarede til alder. Blodtrykket steg til 190/130 mm RT. Art., Kaliumindholdet i plasmaet var 3,9 mmol / L. En signifikant stigning i 17-ACS og 17-CS i daglig urin blev påvist. Intravenøs pyelografi viste en krænkelse af konfigurationen af ​​venstre nyre, og selektiv renal arteriografi afslørede en krænkelse af blodcirkulationen i dens nedre del. Operationen fjernede tumor - nefroblastom, ingen metastaser blev påvist. Tumoren syntetiserede "stor" ACTH, (3-lipotropin, P-endorfin og corticotropin-frigivende aktivitet. Efter fjernelse af nyretumoren, blev symptomerne på hypercorticisme regresseret, og binyrefunktionen vendte tilbage til normal.

Diagnosen af ​​ektopisk ACTH-produktionssyndrom består af de kliniske manifestationer af sygdommen, bestemmelse af funktionen af ​​det hypothalamiske binyrebåndssystem og aktuell diagnose af den ektopiske tumor.

De kliniske træk ved hyperkorticisme, der er karakteristisk for en ektopisk tumor, er fraværet af fedme, udtalt muskelsvaghed, hyperpigmentering af huden, hævelse i ansigtet, lemmer og symptomer på kræftmisbrug. I tilfælde af udvikling af syndromet for ektopisk produktion af ACTH med typiske manifestationer af hyperkortikisme, udvikler sygdommen sig inden for et par måneder og er alvorlig. Hos nogle patienter kan sygdommen udvikle sig langsomt, som med hypofysen. Disse varianter af det kliniske forløb af det ektopiske ACTH-sekretionssyndrom er forbundet med typen af ​​neoplasmaudskillelse, da ektopiske tumorer kan udskille former for ACTH med højere og lavere aktivitet end ACTH [1-39].

Adrenal funktion i ektopisk sekretion af adrenocorticotropic hormon er kendetegnet ved en signifikant stigning i urinniveauer på 17-ACS og 17-KS, et meget højt plasma-cortisolniveau og øget sekretionshastighed for cortisol og kortikosteron sammenlignet med andre former for hypercorticism. Hvis hastigheden af ​​cortisol-sekretion med Itsenko-Cushings sygdom varierer omkring 100 mg / dag, så er det med ectopiske tumorer 200-300 mg / dag [1].

Plasma ACTH er en vigtig indikator til diagnose af ektopisk syndrom. Dets niveau stiger normalt fra 100 til 1000 pg / ml og højere. Næsten 1/3 af patienter med ektopisk sekretion af ACTH kan have den samme stigning i niveauet af dette hormon som i Itsenko-Cushings sygdom.

I den diagnostiske plan for syndromet med ektopisk produktion af ACTH er det vigtigt at øge kortikotropinindholdet over 200 pg / ml og resultaterne af den selektive bestemmelse af indholdet af adrenocorticotropic hormon i forskellige årer. En vigtig rolle i diagnosen af ​​ektopisk ACTH-produktionssyndrom spilles af forholdet mellem ACTH-koncentration opnået ved kateterisering af den nedre temporale sinus og det samtidig bestemte hormonniveau i den perifere vene. Denne indikator for ektopiske tumorer er 1,5 og lavere, mens den for Itsenko-Cushings sygdom varierer fra 2,2 til 16,7. Forfatterne mener, at brugen af ​​ACTH-indekset opnået i den nedre temporale sinus er mere pålidelig end i den jugulære vene [5].

Til en topisk diagnose af en ektopisk tumor anvendes retrograd kateterisering af den underordnede og overordnede vena cava, og blod trækkes separat fra højre og venstre binyrerne. Undersøgelser af indholdet af ACTH i disse prøver gør det muligt at påvise en ektopisk tumor.

ACTH-ektopisk syndrom, forårsaget af en tumor i binyremedulla, blev påvist ved bestemmelse af ACTH-indholdet i venøst ​​blod opnået ved retrograd vena cava-kateterisering. Tumoren blev vist at udskiller ACTH og MSH. I en vene, der flydede fra den højre binyre, var niveauet af ACTH højere end fra venstre. Blev diagnosticeret med en tumor i den højre binyre. En histologisk undersøgelse afslørede et paraganglioma, der stammede fra binyremedulla og hyperplasi i binyrebarken [11]. Lokalisering af syndromet for ektopisk sekretion af ACTH i mediastinum, skjoldbruskkirtlen, bugspytkirtlen og andre organer er mulig, når man bestemmer ACTH i blodet opnået ved dræning af det lunge- og miltvenøse system. I ektopiske tumorer ledsaget af hypercorticism er der normalt ingen reaktion fra hypofysen-binyresystemet til administration af dexamethason, metapiron og lysinvazopressin. Dette skyldes det faktum, at tumoren autonomt udskiller ACTH, hvilket igen stimulerer udskillelsen af ​​hormoner ved binyrebarken og forårsager dets hyperplasi. Hypercortisolæmi hæmmer sekretionen af ​​hypofyse ACTH. Efter introduktion af eksogene kortikosteroider (dexamethason) og ACTH-stimulanter (metopiron og lysin-vasopressin) aktiveres derfor ikke sekretionen af ​​adrenocorticotropic hormon hos de fleste patienter med ektopisk produktionssyndrom og hæmmer ikke. Imidlertid blev der rapporteret om en række tilfælde, når det hos patienter med en ektopisk tumor var det muligt at reducere niveauet af ACTH i blodet og 17-ACS i urinen ved intravenøs og oral indgivelse af store doser dexamethason [8]. Nogle patienter reagerer på introduktionen af ​​metopyron. En positiv reaktion på dexamethason og metopyron bemærkes, når en ektopisk tumor hemmeligheder corticoliberin. Dette skyldes to grunde: bevarelsen af ​​det hypothalamisk-hypofyse-forhold og evnen hos primære tumorceller til at reagere på metopyron, dvs. til et fald i plasma-cortisol.

Hos en patient med tyktarmskræft blev kortikoliberinproduktion påvist, hvilket igen stimulerede hypofysen corticotrophs, og dette førte til bevarelse af hypofysens evne til at reagere på et fald i cortisolniveauer forårsaget af indgivelse af metopiron. Forfatterne foreslår også en anden forklaring på patientens positive respons på dette lægemiddel. Kortikotropinriliserende faktor produceret af en ektopisk tumor stimulerer sekretionen af ​​ACTH i den, hvilket forårsager binyrebiologisk hyperplasi. Hypercortisolæmi undertrykker den hypothalamiske hypofyse-funktion fuldstændigt. Derfor forekommer en stigning i ACTH som svar på metopyron ikke på niveauet af hypofysen, men i tumoren (i dette tilfælde med tyktarmscancer). Et hypotetisk skema over mulige fysiologiske forbindelser med ektopiske tumorer mellem det hypothalamiske hypofyse-binyrebensystem og tumoren, der producerer KRG-ACTH, præsenteres. Under disse betingelser stimulerer tumorhormoner samtidig funktionen af ​​hypofysen og binyrerne i patientens krop. Således påvirkes deres funktion af dobbelt stimulering - ACTH i hypofysen og tumor. Princippet om "feedback" er ikke udelukket mellem tumor og binyrerne. Problemer med at diagnosticere syndromet for ektopisk produktion af ACTH ligger også i det faktum, at der med nogle tumorer er en periodisk sekretion af kortikotropin og kortikosteroider. Mekanismen for dette fænomen er endnu ikke undersøgt fuldt ud, men det er forbundet med den ujævne udvikling af tumoren eller med blødning, der forekommer i ektopiske tumorer. Der har været flere tilfælde af periodisk hormonsekretion med carcinoidceller i lungen, thymus og pheochromocytoma..

Det er muligt, at den cykliske sekretion, der observeres i tumorer med ektopisk ACTH-produktion, påvirker resultaterne af test med dexamethason og metopyron. Derfor er tolkningen af ​​de opnåede data undertiden vanskelig, for eksempel med en paradoksal stigning i kortikosteroider ved udnævnelsen af ​​dexamethason.

Topisk diagnose af ektopiske tumorer er kompleks. Ud over den selektive bestemmelse af ACTH anvendes forskellige røntgenmetoder og computertomografi til dette formål. Søgninger bør begynde med en undersøgelse af brystet som området med den hyppigste lokalisering af ektopiske tumorer. For at bestemme hovedgruppen af ​​tumorer i brystet (lunger og bronchier) anvendes tomografisk undersøgelse af lungerne. Ofte er fokuserne på havre-carcinom i dette organ meget små, dårligt og sent diagnosticeret, ofte efter fjernelse af binyrerne, efter 3

4 år fra syndromets begyndelse. Mediastinale tumorer (thymomer, kemodectomas) er normalt synlige på laterale røntgenbilleder eller opdages ved computertomografi. Skjoldbruskkirtelsvulster påvises ved scanning med I eller technetium i form af "kolde" steder. I halvdelen af ​​tilfældene med tumorer lokaliseret i brystet påvises lungecancer af havre-celler, thymus-tumorer er de næst hyppigste, derefter bronchiale carcinoid.

Diagnostik og behandling af patienter, hvor ektopisk ACTH-syndrom er forårsaget af en bugspytkirtelsvulst er kompleks. Ofte er en tumor et utilsigtet fund. Det kliniske billede af sygdommen har en række funktioner. Hos en patient med Itsenko-Cushings syndrom og bugspytkirtelcarcinoid med flere metastaser udviklede man sig således alvorlige symptomer på hyperkortikisme over flere måneder, hvor en af ​​manifestationerne var hypokalemisk alkalose, hyperpigmentering af huden og progressiv muskelsvaghed. Et kraftigt fald i serumkalium kan forklares med den høje sekretionshastighed af cortisol (10 gange mere end hos raske) og kortikosteron (4 gange højere end normalt).

Differential diagnose. Kliniske manifestationer af hypercorticism ligner i forskellige etiologier af sygdommen - Itsenko-Cushings sygdom, binyretumor - glukosterom og ektopisk produktionssyndrom ACTH. I bordet. 28 præsenterer forskellene mellem forskellige former for hypercorticism. Efter 45 år kan man mistænke for en anden kilde til hypercorticism og ikke Itsenko-Cushings sygdom. Intens pigmentering og svær hypokalæmi svarer næsten altid til syndromet for ektopisk ACTH-produktion, selvom hos 10% af patienterne forekommer hyperpigmentering også i Itsenko-Cushings sygdom. Hos patienter med en tumor i binyrebarken forekommer det aldrig. Alvorlig hypokalæmi kan forekomme både i Itsenko-Cushings sygdom og hos patienter med svære glukosesteroider.

Tabel 28. Differentialdiagnostiske kriterier for hypercorticism

Itsenko - Cushings sygdom
ACTH ektopisk produktionssyndrom
Indikatorer
Corticosteroma

Kliniske manifestationer af hypercorticism Patientalder Melasma

ACTH i plasma Cortisol i plasma 17-ACS i urin Reaktion på dexamethason

Metopiron-respons

Udtrykt 20-40 år

Mild, sjælden Normal eller lav

Op til 200 pg / ml Forøget med 2-3 gange Forøget med 2-3 gange Positive eller negative Positive eller negative

20-50 år gammel

Normal eller sænket

Ikke bestemt Forøget med 2-3 gange Forøget med 2-3 gange Negativt

Må ikke udtrykkes fuldt ud 40-70 år Intensiv

100-1000 pg / ml Forøget 3-5 gange Øget 3-5 gange Positive eller negative Positive eller negative

Et mere nøjagtigt diagnostisk kriterium er bestemmelsen af ​​ACTH i plasma. I Itsenko-Cushings sygdom øges hormonniveauet ofte om eftermiddagen og natten og stiger som regel ikke over 200 pg / ml. Hos patienter med tumorer i binyrebarken bestemmes ACTH enten ikke eller forbliver inden for normale grænser. I tilfælde af ektopisk produktionssyndrom er ACTH-indekserne for indholdet af adrenokortikotropisk hormon hos de fleste patienter over 200 pg / ml. I Itsenko-Cushings sygdom påvises en signifikant stigning i ACTH i halsvenen og den temporale sinus, mens det i ektopiske tumorer afhænger påvisningen af ​​en høj koncentration af ACTH i vene afhængigt af placeringen af ​​tumoren.

Indholdet af cortisol i plasma og urin og 17-ACS i urinen forøges ligeligt i Itsenko-Cushings sygdom og glukosteromer og øges markant hos patienter med ektopisk ACTH-produktionssyndrom. Af stor betydning for den differentielle diagnose er test med dexamethason og metopyron.

Hos de fleste patienter med Itsenko-Cushings sygdom, når 2 mg dexamethason ordineres 4 gange dagligt i 2 dage, falder niveauet af 17-ACS i daglig urin med mere end 50%, men hos 10% af patienterne ses dette respons ikke. Ved glukosteromer forekommer der ikke et fald i indholdet af 17-ACS efter administration af dexamethason. Hos patienter med ektopisk produktionssyndrom ACTH er responsen på dexamethason som ved tumorer i binyrebarken negativ, men i nogle kan det være positivt. Responsen på metopyron hos de fleste patienter med Itsenko-Cushings sygdom er positiv, men negativ hos 13% af patienterne. Ved glukosteromer - altid negativ med ektopiske tumorer, som regel negative, men hos nogle patienter er det også positivt (se tabel 28).

Ikke i alle tilfælde af hypercorticism er det let at finde årsagen, der forårsager den. For eksempel er det meget vanskeligt at stille en differentieret diagnose mellem hypofyse-karcinom og syndromet for ektopisk ACTH-produktion. L. B. Rasyshe et al. [5] observerede en patient med en hypofyse-malign tumor, men med kliniske data og laboratoriedata, som i tilfældet med det ektopiske ACTH-produktionssyndrom. Hos en middelaldrende mand, på baggrund af et fald i kropsvægt, en stigning i blodtryk, generaliseret melasma, hypokalemic

alkalose, hyperglykæmi, en markant stigning i fri cortisol i urin og ACTH i plasma. Niveauet af plasma-kortisol og 17-ACS i urinen steg paradoksalt nok med introduktionen af ​​dexamethason og ændrede sig normalt ved udnævnelsen af ​​metopiron. Indholdet af ACTH i den jugulære og perifere vene var det samme. Ved pneumoencefalografi og carotisangiografi blev en tumor i det tyrkiske sadel med suprasellar vækst påvist. Histologisk undersøgelse af en fjernet tumor afslørede et degranuleret basofil hypofyseadenom med et cytologisk billede af carcinom. I dette tilfælde var Itsenko-Cushings sygdom således forårsaget af en ondartet tumor i hypofysen..

Det kliniske billede var det samme som i syndromet for ektopisk produktion af ACTH. Dataene fra pneumoencephalography fik lov til korrekt diagnose.

Det er lige så vanskeligt at differentiere glukosestroma fra det ektopiske ACTH-produktionssyndrom. B. E. ZsMetdag! et al. [11] beskrev en patient i en alder af 41 med en klinik af Itsenko-Cushings syndrom. Årsagen til hypercortisolæmi var en tumor i binyremedulla-secernerende ACTH. Påvisningen af ​​hyperplaterede binyrer og bestemmelsen af ​​ACTH i venerne, der strømmer fra binyrerne, gjorde det muligt at bestemme tumoren i binyremedulla.

Den differentielle diagnose mellem Itsenko-Cushings sygdom, glukosterom og ektopisk tumor er undertiden ekstremt kompliceret. Hos nogle patienter kan det leveres år efter adrenalektomi. For alle former for hypercorticism er den tidligst mulige diagnose nødvendig, da hypercortisolemia er en stor trussel for kroppen. En ektopisk tumor er kendetegnet ved et ondartet forløb og metastase. Sen diagnose af ektopisk ACTH-produktionssyndrom begrænser behandlingen.

Behandling af ektopisk ACTH-produktionssyndrom kan være patogenetisk og symptomatisk. Den første er at fjerne tumoren - kilden til ACTH og normalisere funktionen af ​​binyrebarken. Valget af behandlingsmetode til syndromet ved ektopisk produktion af ACTH afhænger af placeringen af ​​tumoren, omfanget af tumorprocessen og patientens generelle tilstand. Radikal fjernelse af tumoren er den mest succesrige type behandling for patienter, men det kan ofte ikke udføres på grund af den sene topikale diagnose af den ektopiske tumor og den udbredte tumorproces eller omfattende metastase. I tilfælde af tumoroperabilitet anvendes strålebehandling, kemoterapeutisk behandling eller en kombination deraf. Symptomatisk behandling er rettet mod at kompensere for metaboliske processer hos patienter: eliminering af elektrolytubalance, proteindystrofi og normalisering af kulhydratmetabolisme.

Langt de fleste af tumorer, der forårsager syndromet for ektopisk produktion af ACTH, er ondartede, og derfor, efter deres kirurgiske fjernelse, er strålebehandling ordineret. M.O. Togpeg et al. [12] beskrev en patient i en alder af 21 med den hurtige kliniske udvikling af hypercorticisme forårsaget af tymisk karcinom. Undersøgelsesresultaterne tillod at udelukke hypofysekilden til ACTH-hypersekretion. Ved hjælp af computertomografi af brystet afslørede en tumor i mediastinum. Før operationen blev metopiron (750 mg hver 6. time) og dexamethason (0,25 mg efter 8 timer) for at reducere funktionen af ​​binyrebarken behandlet. En thymustumor, der vejer 28 g, blev fjernet under operationen. Efter operation blev der foreskrevet ekstern mediastinal bestråling i en dosis på 40 Gy i 5 uger. Som et resultat af behandlingen oplevede patienten klinisk og biokemisk remission. Kombinationen af ​​kirurgiske og strålingsmetoder til mediastinale tumorer, mange forfattere finder det bedst at behandle ektopiske tumorer.

Den kemoterapeutiske behandling af ektopisk ACTH-produktionssyndrom er temmelig begrænset. En specifik generel antitumorbehandling til AP1Y-tumorer og ACTH-udskillende tumorer er ikke udviklet. Behandling kan udføres individuelt og afhænger af tumorens placering. R. 5. Magsiz et al. [10] beskrev en patient med Itsenko - Cushings syndrom og gastrisk carcinoid med metastaser. På baggrund af brugen af ​​antitumorkemoterapi normaliserede patienten indholdet af ACTH, og der var en udtalt klinisk forbedring i hypercorticism.

Brug af antitumorbehandling hos patienter med ektopisk ACTH-produktionssyndrom kan undertiden være dødelig. R. B. Lobson [7] rapporterede to patienter med primært apudoma, lillecellekarcinom i leveren og kliniske manifestationer af hypercorticism. I løbet af et antitumorkemoterapi (intravenøs indgivelse af cyclophosphamid og vincristin) døde de den 7. og 10. dag fra behandlingsstart. Udover,

5. E. Coe et al. [3] informeret om en patient, i hvilken brystkræft fortsatte med et ektopisk ACTH-produktionssyndrom. Kort efter udnævnelsen af ​​kemoterapi døde patienten også. Man antog, at hos patienter med en ektopisk tumor og et overskud af corticosteroider, forekommer den såkaldte carcinoid-krise, når man ordinerer anticancer-lægemidler. Dens mulige årsag kan være intolerance over for kemikalier på baggrund af hypercorticism.

Behandlingen af ​​patienter med syndromet for ektopisk produktion af ACTH består ikke kun i direkte påvirkning af tumoren. De kliniske symptomer på syndromet og sværhedsgraden af ​​patientens tilstand afhænger af graden af ​​hypercorticism. Derfor er et vigtigt punkt i behandlingen normalisering af binyrebarkfunktion. Til disse formål skal du bruge den kirurgiske behandlingsmetode - bilateral total adrenalektomi eller bruge medicin - adrenal cortex biosyntese-blokkering.

Hos patienter med ektopisk ACTH-produktionssyndrom er udførelsen af ​​kirurgisk fjernelse af binyrerne på grund af lidelsens alvorlighed en stor livsfare. Derfor i de fleste patienter ty til medicinblokade af hormonbiosyntesen i binyrebarken. Behandling, der sigter mod at normalisere binyrebarkens funktion, bruges også til forberedelse til kirurgisk fjernelse af tumoren eller under strålebehandling. Når implementering af radikale metoder til behandling af syndromet for ektopisk produktion af ACTH er umulig, forlænger medikamenter, der blokerer biosyntesen af ​​kortikosteroider, patienternes levetid. Disse inkluderer metopyron, ellipten eller orientalsk og mamomit (glutethimid), chloditan (o'r'DDD) eller trilostan. De bruges både i Itsenko-Cushings sygdom og hos patienter med ektopisk produktionssyndrom af ACTH. Metopiron ordineres i en dosis på 500-750 mg 4-6 gange om dagen, den daglige dosis er 2-4,5 g. Orimetin hæmmer omdannelsen af ​​kolesterol til pregnenolon. Dette stof kan give bivirkninger: det har en beroligende egenskab, forårsager anoreksi og hududslæt. Som et resultat er dosis af lægemidlet begrænset til 1-

En mere vellykket behandling er kombinationsterapi med metopyron og Orimetin. Der opnås et markant fald i binyrefunktion, og den toksiske virkning af lægemidlerne reduceres. Deres dosis vælges afhængigt af patientens følsomhed.

Sammen med indvirkningen på tumoren og funktionen af ​​binyrebarken er symptomatisk behandling indikeret for patienter med ektopisk ACTH-produktionssyndrom. Det er rettet mod at normalisere elektrolytforstyrrelser, proteinkatabolisme, steroiddiabetes og andre manifestationer af hypercorticism. For at normalisere hypokalæmi og manifestationer af hypokalemisk alkalose anvendes veroshpiron, hvilket hjælper med at forsinke udskillelsen af ​​kalium i nyrerne. Det ordineres i en dosis på 150-200 mg / dag. Sammen med veroshpiron administreres patienter forskellige kaliumpræparater og begrænser salt. Med manifestationer af ødemøst syndrom ordineres diuretika med forsigtighed - furosemid, brinaldix og andre i kombination med veroshpiron og et kaliumpræparat. Viser produkter, der indeholder kalium, samt reducerer proteindystrofi - retabolil i en dosis på 50-100 mg hver 10.-14..

Ofte findes hos patienter med hyperglykæmi og glukosuri kræver også udnævnelse af hypoglykæmisk behandling. Biguanider, især silubinhæmmer, betragtes som de mest egnede lægemidler til behandling af steroiddiabetes. Diæt skal være fri for let fordøjelige kulhydrater..

Hos patienter som følge af hypercorticism forekommer osteoporose af skeletet, oftere end rygsøjlen. Svært smertsyndrom forbundet med komprimering af nerver og sekundære radikulære manifestationer lægger ofte patienter i sengen. For at reducere osteoporose ordineres calciumpræparater og calcitrin (calcitonin).

Til hjerte-lungesvigt anvendes præparater til hjerteglycosider og digitalis. På grund af steroidkardiopati forbundet med hypokalæmi kræves hypertension og proteindystrofi, isoptin, panangin og kaliumorotat. I tilfælde af vedvarende takykardi er cordaron, cordanum og a-blockers indikeret.

Septiske komplikationer hos patienter med hypercorticism er vanskelige, derfor er det nødvendigt med tidlig brug af antibiotika og antibakterielle lægemidler med et bredt spektrum af handling. På grund af den hyppige tilstedeværelse af infektion i urinvejene anbefales det at ordinere sulfonamidlægemidler (phthalazol, bactrim) og nitrofuranderivater (furadonin, furagin).

Prognosen er i de fleste tilfælde dårlig, afhængig af graden af ​​malignitet i processen, dens spredning, sværhedsgraden af ​​hypercorticism og diagnosetidspunktet. Handicap hos de fleste patienter mistet.

Forebyggelse Syndromet ved ektopisk ACTH-produktion er meget mere almindeligt hos rygende mænd og er forårsaget af kræft i lungerne, bronchier og mediastinum. I denne forbindelse kan kampen mod rygning spille en positiv rolle i forebyggelsen af ​​sygdommen..