Moderne behandling af akromegali og gigantisme

Behandling af akromegali begynder efter en nøjagtig detektion af kilden til overdreven sekretion af væksthormon. I denne artikel vil jeg fortælle dig, hvordan behandlingen af ​​akromegali forekommer. God eftermiddag, kære læser af bloggen "Hormoner er normale!". Mit navn er Dilyara Lebedev, jeg er forfatteren af ​​denne blog. Du kan finde ud af det om mig ved at læse siden Om forfatteren..

I min tidligere artikel, Akromegali, gigantisme og væksthormon, talte jeg om årsagerne og symptomerne på en stigning i væksthormonniveauer, så jeg anbefaler, at du læser den, hvis du ikke allerede har gjort det. Men inden behandlingen påbegyndes, er det nødvendigt at identificere den rigtige årsag til akromegali, skrev jeg om dette i artiklen "Diagnose af akromegali".

Acromegaly-behandling og hovedmål

Hovedmålene i behandlingen af ​​akromegali er som følger:

  • fald i indholdet af væksthormon og IGF-1 i blodet
  • reduktion eller fjernelse af hypofyseadenom

For at evaluere effekten af ​​terapien accepteres følgende kriterier:

    1. omvendt udvikling af alle symptomer på akromegali
    2. STH-reduktion mindre end 2,5 ng / ml
    3. fald i IGF-1 til aldersnormen
    4. STH-niveau under gentagen glukosetoleransetest højst 1 ng / ml

Når et hypofyse-adenom opdages (og det betyder ikke noget, makro- eller mikroadenom), er det nødvendigt at prøve at fjerne denne tumor. Derfor, i dette tilfælde, vil den kirurgiske behandling være metoden til at vælge behandling af akromegali.

Hvis der er kontraindikationer for operationen, eller patienten nægter det, er den vigtigste behandlingsmetode lægemiddelbehandling.

Der er også en strålingsmetode, men den er mindre effektiv end de ovenfor beskrevne. Derfor bruges strålebehandlingsmetoden til akromegali kun som en hjælpemetode, når alle andre metoder allerede er forsøgt og ikke gav gode resultater..

Kirurgisk behandling af akromegali

I øjeblikket bruges minimalt invasive kirurgiske procedurer ved anvendelse af endoskopisk udstyr til at fjerne hypofyse-adenomer.

Den såkaldte transsphenoidal adgang udføres under kontrol af et endoskop. Kort sagt, operationen udføres gennem næsen uden udvendige snit, især uden at åbne kraniet.

Men der er visse indikationer, hvor denne fremgangsmåde er umulig, og det er nødvendigt at operere transkranialt, dvs. craniotomy udføres. En indikation kan være meget store tumorstørrelser. Under alle omstændigheder valget af adgang til operation for kirurgen.

Resultatet af operationens succes vurderes med gentagen MR, hvis der ikke er noget tumorvæv. Operationens effektivitet vurderes også i henhold til laboratoriekriterier, som blev beskrevet ovenfor..

Hvis operationen er vellykket, forekommer akromegaly-remission hos 80-90% af patienterne med microadenom og hos 23-56% med macroadenoma.

Ud over generelle kirurgiske komplikationer efter operationen kan følgende observeres:

  • hypopituitarisme (fald i alle tropiske hypofysehormoner) hos 25%
  • diabetes insipidus hos 10%

Medicin til behandling af akromegali

Den valgte metode til lægemiddelbehandling af akromegali vil være:

  1. patienter med mislykket kirurgi ved fjernelse af hypofyse adenom
  2. patienter med kontraindikationer til operation
  3. patienter, der nægter operation

Tidligere er bromocriptin og dets analoger, det samme medikament, der med succes er blevet anvendt til behandling af hyperprolactinæmi, blevet brugt til behandling. Dette var, indtil der opstod mere effektive lægemidler til behandling af akromegali..

Nu bruges 2 grupper af stoffer:

  1. Analoger af somatostatin (hormonet i hypothalamus, der blokerer somatotropisk hormon), er langtidsvirkende. Disse inkluderer octreotid, lantreotid.
  2. Væksthormonreceptorblokkere. Disse inkluderer pegvisoman.

Somatostatin-analoger

Somatostatin-analoger er de første, der ordineres. På baggrund af behandlingen med somatostatin-analoger opnås remission af akromegali i 60-80% af tilfældene. Ud over at reducere syntesen og sekretionen af ​​væksthormon har somatostatin-analoger en anden egenskab - dette er egenskaben til at hæmme væksten af ​​hypofysetumoren. Så når de bruges i 6-12 måneder, reducerede 40-80% af patienterne tumorstørrelser med 25-99% af den oprindelige størrelse.

Derfor anvendes sådanne medikamenter som et præoperativt præparat til at reducere størrelsen af ​​tumoren og derfor en mere vellykket operation.

Bivirkninger kan omfatte:

  1. rødme og smerter på injektionsstedet (15%)
  2. fordøjelsesbesvær (40-45% efter den første injektion, 10% efter 6-7 injektioner)
  3. dannelse af antistoffer mod lægemidlet (5-7%), som manifesteres af en forringelse af laboratorieparametre på baggrund af effektiv startet behandling

Somatostatin-analoge præparater er som følger:

    • Octreotid. Præsenteret i form af præparater SANDOSTATIN LAR (Schweiz) i doser på 10, 20, 30 mg og OKTREOTID-DEPO (Rusland) i doser på 10, 20, 30 mg. Lægemidler administreres intramuskulært 1 gang i 28 dage. Evaluering af effektiviteten efter 3 måneder i henhold til niveauet for STH og IGF-1.
    • Lantreotide. Præsenteret i form af præparater SOMATULIN (Frankrig) i en dosis på 30 mg og SOMATULIN AUTOZHEL (Frankrig) i doser på 60, ​​90, 120 mg. Lægemidler administreres intramuskulært en gang hver 14. dag. Evaluering af effektiviteten efter 3 måneder i henhold til niveauet for STH og IGF-1.

STH-receptorblokkere

STH-receptorblokkere er meget lovende medicin. De er en genetisk manipuleret analog af STH, der blokerer receptorer for væksthormon og forhindrer det i at udøve sin virkning.

STH-receptorblokkere ordineres, når behandling af akromegali med somatostatin-analoger er ineffektiv, eller der er deres intolerance. Repræsentanten for denne gruppe af stoffer er pegvisomant. Handelsnavnet er SOMAVERT, som endnu ikke er registreret i Rusland. Lægemidlet gennemgår stadig omfattende forskning og er ikke fuldt ud forstået, derfor ordineres det i ekstraordinære tilfælde..

Strålebehandling af akromegali

Strålebehandling af akromegali er ekstremt sjælden, kun med fuldstændig fiasko af de to første metoder. En hyppig komplikation af denne metode vil være udviklingen af ​​hypopituitarisme hos mere end 50% af patienterne efter 5-10 år. Og ulempen ved metoden er også den meget langsomme udvikling af effekten (remission kan forekomme 2-5 år efter bestråling).

Derudover er der for nylig opnået data om, at vaskulære komplikationer (slagtilfælde) ofte udvikler sig efter bestråling. Men hvis denne behandlingsmetode vælges, bør der ikke foretrækkes ikke fjerngammeterapi, men protonterapi eller en gammakniv. Hele tiden, indtil remission finder sted, er lægemiddelbehandling med de ovenfor beskrevne lægemidler nødvendig.

Den moderne algoritme til behandling af akromegali

E. I. Marova, V.S. Pronin, S. E. Agadzhanyan, N.N. Molitvoslova, V. V. Vaks, M. B. Antsiferov, T. M. Alekseeva

Blandt de kendte hypothalamisk-hypofyseforstyrrelser indtager akromegali en særlig plads i forbindelse med den fortsatte dissonans mellem den relative lethed at diagnosticere sygdommen og den eksisterende vanskelighed ved dens tilstrækkelige behandling. Det sidstnævnte skyldes endvidere ikke så meget de patogenetiske træk ved denne patologi med hensyn til utilgængelighed (på grund af deres høje omkostninger) for de fleste patienter med moderne metoder til diagnose og behandling.

På trods af den relativt lille udbredelse af nosologi * (ca. 60-70 tilfælde pr. 1 million indbyggere) kan acromegaly let tilskrives socialt betydningsfulde sygdomme, hvis bærere har behov for konstant statlig pleje. Denne konklusion skyldes på den ene side sygdommens specificitet, der manifesteres af et højt indeks for handicap og dødelighed forårsaget af progressive og flere læsioner af vitale organer, og på den anden side af den nuværende høje omkostning af undersøgelse og behandling, som faktisk begrænser tilgængeligheden af ​​kvalificeret medicinsk behandling for de fleste patienter.

Det blev vist, at dødeligheden hos patienter med akromegali i fravær af rettidig og tilstrækkelig behandling er 4-10 gange højere end i den generelle befolkning, hvilket direkte korrelerer med varigheden af ​​den patologiske stigning i niveauerne af væksthormon (GH) og insulinlignende vækstfaktor-I (IRF-I). Cirka 50% af ubehandlede patienter dør inden 50 år. Det for tidlige dødelige resultat ved akromegali lettes ved: akutte kardiovaskulære komplikationer, åndedrætssvigt, alvorlige endokrine metaboliske lidelser samt udvikling af ondartet neoplasi [1-3]. Oftest påvises kolorektal kræft, kræft i spiserøret, maven og brystkirtlen. Dødeligheden hos patienter med akromegali fra tyktarmskræft var 2,5 gange højere end i den generelle befolkning [4, 5]. Jo mere udtalt graden af ​​systemiske lidelser og organlidelser og den senere behandling foretages, jo dårligere er prognosen for sygdommen.

Alt dette indikerer behovet for den tidligste diagnose af akromegali for rettidigt at starte en passende behandling.

I de senere år har der været en kvalitativ gennemgang af tidligere eksisterende kriterier for sygdomskompensation, såvel som algoritmer til diagnostisk undersøgelse og behandling af patienter med akromegali, takket være introduktionen af ​​nye medicinske teknologier i klinisk praksis. Hvis for ikke så længe siden et vist fald i niveauet af væksthormon i blodet blev betragtet som acceptabelt, er det i dag fuldstændigt uacceptabelt, da det ikke beskytter patienter mod tidlig handicap og for tidlig dødelighed. Ifølge epidemiologiske undersøgelser blev det vist, at når indholdet af væksthormon i blodet var mere end 4 ng / ml, var dødeligheden hos patienter med akromegali signifikant højere sammenlignet med de tilfælde, hvor niveauet af væksthormon (STH) blev opretholdt på et niveau på mindre end 4 ng / ml [1].

Den moderne algoritme til behandling af akromegali.

Situationen forværres af manglen på statistiske data om antallet af patienter med akromegali, lovgivningsmæssige rammer, moderne forenede algoritmer til diagnosticering og behandling af sygdommen samt manglen på opmærksomhed blandt udøvere om moderne behandlingsmetoder.

Alt det ovenstående indikerer behovet for at oprette et enkelt tværfagligt koordinationscenter (med deltagelse af endokrinologer, neurokirurger, radiologer, organisatorer inden for sundhedsvæsenet), hvis omfang vil omfatte løsning af organisatoriske og metodologiske spørgsmål, der sigter mod at forbedre kvaliteten og tilgængeligheden af ​​kvalificeret medicinsk behandling for patienter med acromegaly. Det første skridt i denne retning er oprettelsen i Moskva af et register over patienter med acromegaly, som giver mulighed for at få objektiv information om antallet af patienter og kvaliteten af ​​deres medicinske behandling.

I processen med registerdannelse antages det at løse flere praktiske problemer:

1. At bestemme forekomsten og forekomsten af ​​acromegaly i Moskva, at oprette en struktureret elektronisk database, der er nødvendig til dynamisk analyse.
2. At vurdere behovet og tilgængeligheden for populationen af ​​moderne diagnostiske metoder og tilstrækkeligheden af ​​de aktuelt anvendte behandlingsmetoder.
3. At studere effektiviteten af ​​brugen af ​​nye doseringsformer til behandling af akromegali.
4. At nå en enighed om taktikkerne til undersøgelse og behandling af patienter med inddragelse af førende specialister, der håndterer dette problem for at universelt introducere de aftalte metoder til specialiseret medicinsk behandling i klinisk praksis.

Til dato er 126 patienter med akromegali i alderen 17 til 84 år inkluderet i Moskva-databasen. Mænd - 26, kvinder - 100. Sygdommens begyndelse er 3-4 årti i livet. Den gennemsnitlige tidsperiode fra den kliniske manifestation af sygdommen til diagnosen var 7-10 år. De fleste patienter er mennesker i den erhvervsaktive alder, der har en handicapgruppe I - II på grund af den underliggende sygdom.

Undersøgelsen afslørede følgende ændringer, der er karakteristiske for akromegali. Hypofyse-microadenom blev fundet hos 65% af patienterne og macroadenoma hos 35%. Arteriel hypertension, kardiomegali, venstre ventrikulær hypertrofi blev observeret i 93% af patienterne, aterosklerotisk kardiosklerose med udvidede hjertehulrum og udvikling af relativ ventilinsufficiens i 60% af tilfældene. Diffuse, nodulære eller blandede struma blev observeret hos 69% af patienterne (hvoraf 6 blev opereret for follikulært adenom). Hos kvinder var forekomsten af ​​livmoderfibroider, fibrocystisk mastopati og brystkræft henholdsvis 17, 15 og 3%. I 12% af tilfældene blev der observeret kolonpolypper; hos 20% af patienterne var nedsat glukosetolerance eller manifest diabetes.

Det er signifikant, at til trods for de ydre data, der er karakteristisk for sygdommen, var tilstedeværelsen af ​​en eller anden komplikation hos de fleste patienter ikke altid forbundet med akromegalyaktivitet, hvilket resulterede i, at patienter i lang tid fik mislykket symptomatisk behandling af arteriel hypertension, hjertesvigt, arthropati, diabetes mellitus og etc. Ofte gennemgik patienter (ekskl. Tilstedeværelsen af ​​forhøjede niveauer af væksthormon eller IRF-I i blodet) gentagne kirurgiske indgreb for nodular struma, livmoderfibroider og onkologiske processer med forskellige lokaliseringer.

Målet med behandling af patienter med akromegali er at eliminere (eller blokere) kilden til overskydende STH-produktion, normalisere sekretionen af ​​STH og IRF-I, eliminere de kliniske symptomer på sygdommen og forbedre livskvaliteten. De vigtigste faktorer, der bestemmer behandlingsmetoden, er størrelsen og arten af ​​adenomets vækst, graden af ​​dens funktionelle aktivitet, tilstanden af ​​visuelle funktioner, sværhedsgraden af ​​organ- og metabolske komplikationer, patientens alder og økonomiske situation.

Af det samlede antal patienter, der var inkluderet i patientregistret, blev følgende behandlinger tidligere udført for 123 patienter: transkranial eller transnasal adenomektomi - i 55, strålebehandling (tele-gamma terapi, protonbestråling af hypofysen) - i 33, udnævnelse af dopaminagonister (bromocriptin, cabergolin) - ved 35.

Når vi analyserede behandlingens tilstrækkelighed, baserede vi os på de aftalte kriterier for remission af akromegali, der blev vedtaget i 2000 på den internationale konsensuskonference, hvorefter der er fastsat fuld klinisk og biokemisk remission af sygdommen i de tilfælde, hvor:

• basalniveau af GH under 2,5 mcg / l;
• et fald i STH under oral glukosetoleransetest (OGTT) med 75 g glukose under 1 μg / l;
• normalisering af koncentrationen af ​​IRF-I til aldersnormen;
• mangel på klinisk aktivitet af sygdommen [6].

Ved undersøgelse af de patienter, der var inkluderet i registret, opnåede vi data, der indikerede, at i langt de fleste tilfælde, den tidligere leverede lægebehandling, desværre ikke førte til klinisk og laboratorieudgivelse af sygdommen og derfor praktisk talt ikke bidrog til en forbedring af prognosen for patienter med akromegali.

Så ud af 123 mennesker blev der kun registreret fuldstændig remission af sygdommen hos 25 (21%) patienter. En ufuldstændig remission blev påvist hos 30 (24%) patienter. Fraværet af klinisk remission og laboratorie-remission blev observeret hos 68 (55%) mennesker. Således var ca. 80% af patienterne, der modtog forskellige former for behandling af akromegali på tidspunktet for undersøgelsen, i det aktive stadie af sygdommen og havde behov for yderligere terapi. Det er også hensigtsmæssigt at understrege, at forsinket diagnose, ineffektiv behandling og dens bivirkninger førte til udviklingen af ​​multiple organpatologier hos patienter, hvilket markant begrænsede mulighederne for yderligere terapeutisk manøvre og reducerede patienternes livskvalitet. Det er tydeligt, at den igangværende progression af sygdommen var ledsaget af en stigning i byrden for læger fra andre specialiteter, laboratorie- og diagnostiske tjenester.

Lad os henvende os til analysen af ​​effektiviteten af ​​behandlingsmetoder, der udføres hos patienter med akromegali. Som du ved, er der i øjeblikket tre metoder til behandling af akromegali (kirurgisk, radiologisk og medicinsk), hvis prioritering af anvendelse er ændret over tid med afklaring af sygdommens etiologi og fremkomsten af ​​nye medicinske teknologier.

Figur 1. viser en algoritme anbefalet af eksperter til behandling af patienter med akromegali.

Som du ved er den første linje terapi til behandling af patienter med akromegali transsphenoidal eller transkraniel adenomektomi.

Den mest lovende er brugen af ​​teknologi til selektiv adenomektomi med transnasal-transsphenoidal adgang ved hjælp af endoskopiske teknikker [7]. Endoskopisk videoovervågning giver neurokirurgen muligheden for at differentiere tumoren fra normalt hypofysevæv og bestemme arten af ​​adenomets forhold til de omgivende strukturer. I tilfælde af radikal fjernelse af tumoren hos patienter forekommer normalisering af niveauerne af STH og IRF-I hurtigt, hvilket er ledsaget af en forbedring af deres velbefindende og en regression af de kliniske manifestationer af sygdommen. Af det samlede antal patienter, der blev udsat for kirurgisk indgreb (55 patienter), blev der påvist fuldstændig remission hos 15 patienter (27% af det samlede antal kirurgiske indgreb).

Desuden blev den største procentdel af positive resultater opnået i en undergruppe af patienter med hypofyse-mikroadenomer, der gennemgik selektiv transnasal adenomektomi. Desværre førte den forsinkede diagnose af sygdommen ofte til, at patienterne, når de stillede diagnosen, allerede havde et hypofyse-macroadenom med ekstrasellar og invasiv vækst, hvilket negativt påvirkede radikalen i det kirurgiske indgreb. I disse tilfælde fik patienterne yderligere ordineret strålebehandling.

Metoderne til strålebehandling (røntgenbehandling, tele-gamma-terapi, protonbestråling) blev vidt brugt på én gang til behandling af patienter med akromegali, men på grund af den udtrykkelige forsinkelse i den kliniske virkning og sværhedsgraden af ​​udvikling af komplikationer (hypopituitarisme, neurologiske forstyrrelser, strålingsnekrose, post-stråling encephalopati, ondartede hjernesvulster ) indikationer for denne type terapi er i øjeblikket markant indsnævret [1]. I dette tilfælde anvendes strålebehandlingstyper hovedsageligt, hvis virkning på tumoren er mere lokal og mindre sikker for omgivende væv (protonterapi, gammakniv).

Brug af høje doser stråling i et lille område af tumoren giver mulighed for en session for at sikre dens fuldstændige ødelæggelse. I henhold til de nuværende henstillinger er indikationerne for strålebehandling ineffektivitet (eller fiasko) af kirurgiske eller medikamentelle behandlinger. Ifølge vores data oplevede kun 7 ud af 33 bestrålede patienter fuldstændig remission af sygdommen, mens 4 af dem parallelt viste tegn på hypofyseinsufficiens. Den potentielle fare for strålebehandling gør det mere foretrukket at bruge lægemiddelbehandlingen som anden behandlingslinje hos de fleste patienter.

I løbet af de sidste årtier har den medicinske behandling gennemgået de mest markante ændringer og konkurrerer i øjeblikket med kirurgi. Siden midten af ​​1970'erne har dopaminagonister, såsom bromocriptin, quinagolid og cabergolin, som har evnen til at forårsage et fald i væksthormon og IRF-I-niveauer i 40-50% af tilfældene, traditionelt været anvendt som lægemiddelterapi til akromegali. Klinisk forbedring blev manifesteret af et fald i intensiteten af ​​hovedpine, hævelse af blødt væv, hvilket blev reflekteret i blødgøring af ansigtstræk og et fald i størrelsen på hænder og fødder. Der blev ophørt med galaktoré, normalisering af menstruationscyklussen, en stigning i libido og styrke hos mænd [8]. Efterfølgende viste det sig, at den mest markante anvendelse af disse lægemidler blev observeret i behandlingen af ​​patienter med blandede hormonaktive tumorer (somatoprolactinomer), der producerer både væksthormon og prolactin, hvilket skyldes lægemidlets virkning på tumorcelle D2-receptorer. Desværre var der i en dynamisk undersøgelse ikke nogen signifikant reduktion i tumorstørrelse hos patienter med akromegali, der havde taget bromocriptin i lang tid.

Vores retrospektive analyse bekræftede også den selektive karakter af lægemidlets virkning i denne gruppe. Af de 26 patienter, der modtog dopaminagonister, blev komplet klinisk og biokemisk remission kun observeret hos 3 patienter, som lægemidlet blev ordineret efter ikke-radikal fjernelse med somatoprolactin.

Mere opmuntrende resultater blev opnået med den kliniske anvendelse af syntetiske analoger af somatostatin, såsom octreotid, lanreotid, som har en mere udtalt og forlænget terapeutisk virkning sammenlignet med det native hormon.

Octreotide er den første klinisk testede analog af somatostatin, der blev brugt i klinisk praksis siden midten af ​​1980'erne. Lægemidlet er 45 gange stærkere end nativt somatostatin, har en høj affinitet for den 2. subtype af receptorer, gennemsnittet for den 3. og 5. undertype og binder ikke til den 1. og 4. undertype af somatostatin-receptorer. Varigheden af ​​den terapeutiske virkning er 8 timer, så lægemidlet administreres 3 gange om dagen subkutant. En enkelt dosis sandostatin er typisk lig med 100-200 mcg af lægemidlet pr. Injektion.

Octreotide LAR er et stof af octreotid (10-30 mg) blandet med en polymermatrix (DL-lactitol-co-glycolid + steril mannitol) med dannelse af mikrosfærer. Efter intramuskulær administration forekommer en gradvis frigivelse af det aktive stof fra mikrokuglerne efterfulgt af nedbrydning af polymerbasen. På grund af dette opnås forlængelsen af ​​den terapeutiske virkning af en injektion op til 28-32 dage.

Klinisk praksis viser, at syntetiske analoger af somatostatin er et effektivt værktøj som en primær behandlingsmetode, især i tilfælde, hvor der er kontraindikationer for neurokirurgiske indgreb eller afvisning af kirurgi, såvel som hos ældre..

Det er bevist, at somatostatinanaloger også med succes kan bruges som præoperativ forberedelse, da mere end 70% af patienterne efter langvarig behandling med disse lægemidler ikke kun normaliserer niveauerne af STH og IRF-I, men også reducerer den indledende tumorstørrelse. Det sidstnævnte er også vigtigt, fordi hvis patienten har macroadenomer, tillader foreløbig indgivelse af somatostatin-analoger kirurgisk behandling ikke med transkranial, men med mere forsigtig transnasal adgang, hvilket reducerer antallet af mulige postoperative komplikationer. Derudover kan lægemidlet bruges til patienter, der gennemgår strålebehandling i den periode, der er nødvendig for indtræden af ​​et positivt resultat fra stråling [9, 10].

På grundlag af Endocrinology Research Center og Endocrinology Clinic MMA opkaldt efter DEM. Sechenovs behandling med LRE-octreotid (i en månedlig dosis på 20-30 mg) blev udført hos 21 patienter. Indikationer for hans udnævnelse var enten irrationalitet eller afvisning af patienten fra operationen.

Den maksimale varighed af behandlingen var 24 måneder. Som behandlingsresultaterne viste, blev der hos 19 patienter med et aktivt acromegalystadium observeret et signifikant fald i STH og IRF-I, hvilket er i overensstemmelse med en forbedring af det kliniske billede af sygdommen og en stigning i livskvaliteten for patienter.

De opnåede data bekræftede således effektiviteten af ​​de nyeste metoder til behandling af akromegali og behovet for at overholde den generelt accepterede algoritme.

Desværre må vi konstant indrømme, at moderne metoder til undersøgelse og behandling af akromegali, inklusive brugen af ​​somatostatin-analoger, stadig (på grund af deres høje omkostninger) kun krævede for 20-30% af det samlede antal patienter, der har brug for dem, hvilket er dødeligt i nærvær af moderne medicinske kapaciteter fordømmer de fleste patienter til for tidligt handicap og dødelighed. Det skal bemærkes, at problemet med udgifter til medicinske tjenester ikke kun er socialt, men også klinisk, da de eksisterende høje materielle omkostninger til medicinske fordele ikke kun begrænser patienternes evne til regelmæssig undersøgelse og passende behandling, men også tvinger læger til at henvende sig til mindre effektive, men relativt billige typer behandling, hvorved patienten fordømmes for nye problemer.

Vi kan konkludere, at de høje behandlingsomkostninger har en negativ indflydelse på kvaliteten af ​​behandlingsprocessen. Derfor ser det ud til at være passende at rejse spørgsmålet om præferentiel diagnostisk og medikamentel støtte til denne kontingent af patienter. Vi mener, at en ansvarlig holdning fra de føderale og metropolitiske sundhedsmyndigheder efter vores mening bør manifesteres i udviklingen af ​​foranstaltninger, der skal sikre, at alle patienter har lige adgang til moderne metoder til undersøgelse og behandling.

akromegali

RCHR (Republikansk Center for Sundhedsudvikling af Republikken Kasakhstans Ministerium for Sundhed)
Version: Kliniske protokoller fra Ministeriet for Sundhed i Republikken Kasakhstan - 2018

generel information

Kort beskrivelse

godkendt
Den Blandede Kommission for Kvaliteten af ​​Medicinske Tjenester
Republikken Kasakhstans sundhedsministerium
dateret 18. april 2019
Protokol nr. 62

Akromegali er en alvorlig neuroendokrin sygdom forårsaget af kronisk overproduktion af væksthormon (somatotropin - STH) hos personer med komplet fysiologisk vækst og kendetegnet ved patologisk uforholdsmæssig periosteal vækst af knogler, brusk, blødt væv, indre organer samt en krænkelse af den morfofunktionelle tilstand i det kardiovaskulære, lungesystem, perifere endokrine kirtler, forskellige typer stofskifte [1].

ICD-10-kode (r):

ICD-10
KodenTitel
E-22akromegali

Protokoludvikling / revisionsdato: 2013 (2018-revision)

Forkortelser anvendt i protokollen:

VSMP-højt specialiseret medicinsk behandling
PHC-primær sundhedsvæsen
OGTT-oral glukosetolerance test
STG-væksthormon
IGF - 1-insulinlignende vækstfaktor
CT-CT-scanning
MR-MR scanning
KLAPPE-positronemissionstomografi

Protokolbrugere: endokrinologer, neurokirurger, praktiserende læger, praktiserende læger, neuropatologer, oculister

Patientkategori: Voksne

Bevisniveau:

OGMeta-analyse af høj kvalitet, systematisk gennemgang af RCT'er eller storskala RCT'er med en meget lav sandsynlighed (++) for systematisk fejl, hvis resultater kan spredes til den tilsvarende population.
Systematiske kohort- eller casekontrolundersøgelser i høj kvalitet (++) eller kohort- eller case-kontrol i høj kvalitet med en meget lav risiko for systematisk fejl eller RCT med en lav (+) risiko for systematisk fejl, hvis resultater kan formidles til den tilsvarende population.
MEDEn kohort- eller case-control-undersøgelse eller en kontrolleret undersøgelse uden randomisering med en lav risiko for bias (+).
Resultaterne der kan distribueres til den tilsvarende population eller RCT'er med en meget lav eller lav risiko for systematisk fejl (++ eller +), hvis resultater ikke kan distribueres direkte til den tilsvarende population.
DBeskrivelse af en række sager eller ukontrolleret forskning eller ekspertudtalelse.
GPPBedste klinisk praksis

- Professionelle medicinske guider. Behandlingsstandarder

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftaler

Download appen til ANDROID

- Professionelle medicinske guider

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftaler

Download appen til ANDROID

Klassifikation

I. I henhold til det etiologiske princip:
Sporadisk hypofyse tumor (somatotropinoma)
Ektopisk sekretion af væksthormon:
- endokranial (svulst i svulsten og sphenoid sinus)
-ekstrakranial (tumorer i bugspytkirtlen, lungerne og mediastinum)
Ektopisk sekretion af somatoliberin:
- endokranial (hamartomas, gangliocytomas)
- ekstrakranial (carcinoid i bugspytkirtlen, bronchier, mave-tarmkanalen)
Genetiske forstyrrelsessyndromer:
- McCune Albright-syndrom
- MEN-1 syndrom (Vermer syndrom)
- Karni-kompleks
- isoleret kort statur

II. I henhold til morfologiske og funktionelle egenskaber
Monogormonal hypofyse tumor (somatotropinom):
- tæt granuleret
- sjældne granuleret
Pitrigormonal hypofyse tumor:
- Fremstilling af STH og prolactin (somatoprolactinoma)
- Fremstilling af STH og andre hormoner af adenohypophysis (blandede hypofyse tumorer) (1)
- Efter størrelse - mikroadenomer (mindre end 10 mm.) Og makroadenomer (mere end 10 mm.).
- I form af vækst - endosellært, ekstrasellært par - eller suprasellar vækst (uden synshandicap eller med synshandicap), infracellulær, gigantisk.

I klinikken skelner akromegali: det aktive stadium og remissionstadiet; progressivt og torpid kursus.

Diagnosticering

DIAGNOSTISKE OG BEHANDLINGSMETODER, TILGANGSMÅDER OG PROCEDURER

klager:

  • udvidelse af ansigtstræk, hænder og fødder;
  • langvarig hovedpine;
  • natapnø;
  • stigning i blodtryk;
  • artropati; uregelmæssigheder i menstruationen;
  • barnløshed.

Anamnesis: normalt lang. Fra det øjeblik, hvor de første symptomer på sygdommen begyndte, til diagnosen akromegali, går 5 til 15 år.
  • uregelmæssigheder i menstruationen, galaktoré, nedsat libido, styrke
  • glukosetoleranceforstyrrelse, diabetes

fysisk undersøgelse:
De vigtigste kliniske manifestationer:
  • ændring i udseende (forstørrelse af næse, læber, tunge, fortykkelse af huden, en forøgelse af de superciliære buer, over- og underkæbe, prognathy, udvidelse af interdentalrum - diastema, udvidelse af lemmer).
  • forstørrede indre organer - splanchnomegaly
  • seborrhea, hyperhidrosis, acne
  • tegn på volumetrisk dannelse af det chiasmosellære område: hovedpine, forstyrrelser i synsfeltet, parese af kraniale nerver
  • paræstesi, arthralgi, radikulære og tunnelsyndromer
  • arteriel hypertension, kardiomegali
  • tendens til neoplasmer (gastrointestinale polypper, nodular struma, livmor fibroider)

Laboratorieundersøgelser:
  • biomisk analyse af blod: hypercholesterolæmi, hypertriglyceridæmi
  • niveauet af IRF-1 i blodet. Det kan måles når som helst på dagen; faste er ikke nødvendigt (UD - B).
Når man fortolker IRF-1-indikatoren, er det nødvendigt at tage højde for, at det under graviditet kan øges sparsomt på grund af produktion af placenta af et stort antal små STH-molekyler med tilstrækkelig biologisk aktivitet.
Et falskt fald i niveauet af IRF-1 kan forekomme ved systemiske sygdomme, omfattende forbrændinger og abdominal kirurgiske indgreb, lever- og nyresvigt, kronisk underernæring og diabetes mellitus. I tilfælde af ukompenseret diabetes mellitus hos en patient med kliniske symptomer på akromegali kræves en anden bestemmelse af niveauet af IRF-1 efter kompensation for kulhydratmetabolisme.

Med et højt niveau af IRF-1 er det nødvendigt:

  • undersøgelse af niveauet af væksthormon på baggrund af OGTT (75 g glukose pr. os med bestemmelse af niveauet af STH hvert 30. minut i 2 timer). Normalt er STH-værdier efter glucosebelastning ved et hvilket som helst af 4 punkter - mindre end 1 ng / ml.
  • bestemmelse af prolactinniveau for at detektere blandet (STH / PRL-sekreterende) hypofyseadenom
  • undersøgelse af niveauerne af ACTH, cortisol, TSH, St. T4, LH, FSH, testosteron, østradiol, plasma-osmolalitet og / eller relativ tæthed af urin, især i tilfælde af macroadenom (UD - A) for at udelukke hypopituitarisme.

Instrumental forskning:
  • computerteknisk / magnetisk resonansafbildning af det tyrkiske sadelregion med kontrastforbedring;
  • PET med mistanke om tilstedeværelse af en ektopisk tumor, der udskiller STH eller somatoliberin;
  • Måling af tykkelsen af ​​fodets bløde væv i hælbenet (normalt hos mænd op til 21 mm, hos kvinder - op til 20 mm);
  • fundusundersøgelse;
  • Goldman perimetri.

Indikationer for ekspertrådgivning:
  • optometrist - vurdering af fundus 'tilstand, synsfelter, synsnerver;
  • neurokirurg - afgørelsen om, hvorvidt kirurgisk behandling er passende;
  • onkolog - udelukkelse af neoplasmer i endetarmen.

Diagnostisk algoritme:

Differential diagnose

DiagnoseBegrundelsen for differentiel diagnoseUndersøgelserKriterier for ekskludering af diagnose
Ekstra hypofyse akromegaliKliniske manifestationer af akromegaliNiveau af IGF 1 og STH under OGGT, hypofyse-MR med kontrastforbedringSekretionen af ​​STH og IGF-1 steg.
Hypofyseadenom ikke påvist
AcromegaloidismKliniske manifestationer af akromegaliNiveau af IGF 1 og STH under OGTT, hypofyse-MR med kontrastforbedringIGF-1 niveau er normalt.
Hypofyseadenom ikke påvist
HypothyroidismeKliniske manifestationer af akromegaliNiveau af IGF 1 og STH under OGTT, hypofyse-MR med kontrastforbedring
TTG, svT3, svT4
TTG ↑ T4 ↓
IGF-1 niveau er normalt.
Hypofyseadenom ikke påvist
Pachydermo-periostosisKliniske manifestationer af akromegali + ændringer i hud, ledNiveau af IGF 1 og STH under OGTT, hypofyse-MR med kontrastforbedringIGF-1 niveau er normalt.
Hypofyseadenom ikke påvist
+ yderligere kliniske manifestationer
Pagets sygdomKliniske manifestationer af akromegali + ændringer i knogler og ledNiveau af IGF 1 og STH under OGTT, hypofyse-MR med kontrastforbedringIGF-1 niveau er normalt.
Hypofyseadenom ikke påvist
+ yderligere kliniske manifestationer
McCune Albright-syndrom
Kliniske manifestationer af akromegali + knogelfibøs dysplasi, lokal dermatopati, ændringer i udseendeNiveau af IGF 1 og STH under OGTT, hypofyse-MR med kontrastforbedringIGF-1 niveau er normalt.
Hypofyseadenom ikke påvist
+ yderligere kliniske manifestationer

Behandling

Lægemidler (aktive stoffer), der bruges i behandlingen
Bromocriptine (Bromocriptine)
Cabergoline (Cabergoline)
Lanreotide (Lanreotide)
Octreotide (Octreotide)

Behandling (poliklinik)

Poliklinisk behandlingstaktik

Ikke-medikamentel behandling
Diæt (udbredelsen af ​​fødevarer, der indeholder langsomt fordøjende kulhydrater i kosten), skånsomt regime

Lægemiddelbehandling:
Målene med behandlingen:

  • eliminering (eller blokering) af kilden til STH-hypersekretion;
  • normalisering eller reduktion til et sikkert niveau af sekretion af STH og IGF-1;
  • eliminering af kliniske symptomer på sygdommen;
  • forbedring af livskvaliteten for patienter.
Konservativ terapi bruges oftere som et supplement til kirurgisk og (eller) strålebehandling. Det udføres i lang tid, ofte for livet.

Listen over essentielle lægemidler (med en 100% sandsynlighed for anvendelse);

Farmakologisk gruppeDet internationale ikke-proprietære navn på stoffetAnvendelsesmådeBevisniveau
Langtidsvirkende somatostatinanaloger
lanreotid
60 - 120 mg en gang hver 28. dag, scOG
Langtidsvirkende somatostatinanalogerOctreotid10-30 mg 1 gang i 28 dage IMOG
Farmakologisk gruppeDet internationale ikke-proprietære navn på stoffetAnvendelsesmådeBevisniveau
dopaminagonisterbromocriptin
Inde
fra 10 til 20 mg / dag i 2-4 doser
Reducerer effektivt GH-sekretion hos kun 10% af patienterne
dopaminagonistercabergolinInde
i en dosis på 0,5 mg 3 gange om ugen til 0,5 mg dagligt
normaliserer STH-sekretion hos kun 30% af patienterne

Kirurgisk indgriben: nej.

Yderligere vedligeholdelse:
Ved behandling af langtidsvirkende somatostatinanaloger

  • effektiviteten af ​​behandling med langtidsvirkende somatostatinanaloger skal overvåges hver 3-4 måned (IGF-1 eller OGTT med bestemmelse af STH). Med utilstrækkelig effektivitet øges dosis af medikamentet, eller terapien forbedres med yderligere lægemidler.
  • For at løse spørgsmålet om hensigtsmæssigheden af ​​yderligere lægemiddelbehandling hos patienter, der har nået lægemiddelremission, er det nødvendigt at afbryde det i 1-2 måneder og bestemme niveauet af IGF-1 1-2 måneder efter behandlingsstart. Mens opretholdelse af et normalt niveau af IGF-1 uden lægemiddelterapi, kan behandlingen afbrydes.
  • Ultralydovervågning af leveren, galdekanalen - 1 gang om året.

Hos patienter, der modtog strålebehandling:
  • En gang om året udføres bestemmelsen af ​​TSH, T4, cortisol, kønshormoner for at påvise hypopituitarisme om nødvendigt hormonbehandling.
  • Neurokirurgobservation
  • CT eller MR-kontrol udføres 6-12 måneder efter operationen, derefter 1 gang om året.
  • Øjenlægeundersøgelse til synskontrol en gang om året.
  • Diagnose og behandling af komplikationer ved akromegali - diabetes mellitus, arteriel hypertension, IHD osv..

Indikatorer for behandlingseffektivitet og sikkerhed for diagnosticerings- og behandlingsmetoder beskrevet i protokollen
  • et fald i sværhedsgraden eller forsvinden af ​​et antal kliniske tegn på sygdommen:
  • reduktion af hovedpine, sved;
  • blødgørende ansigtstræk, hvilket reducerer størrelsen på hænder, fødder;
  • stigning i arbejdskapacitet
  • reproduktiv genopretning.
  • Normalisering af niveauet af IRF-1
  • Gendannelse af normal sekretion af GH, bekræftet ved funktionelle test
  • Gendan visuelle felter

Behandling (hospital)

Ikke-medikamentel behandling

Strålebehandling [1]
Der er to hovedtyper af strålebehandling: traditionel fraktioneret strålebehandling og stereotaktisk strålebehandling / strålekirurgi. Fraktionel strålebehandling ordineres normalt i en dosis på 160-180 rad 4-5 gange om ugen i en 5-6 ugers periode i en samlet dosis på 4500-5000 rad. Tidspunktet for begyndelsen af ​​remission efter denne type strålebehandling er fra 5 til 20 år. (UD-B).
Stereotaktisk radiokirurgi inkluderer: gammakniv, cyberkniv og lineær accelerator ved hjælp af højenergifotoner. Under bestråling ved hjælp af en gammakniv oprettes en koncentration af gammastråler der stammer fra 201 kilder indeholdende radioaktiv kobolt-60 i et smalt felt. Tidspunktet for begyndelsen af ​​remission under stereotaktisk radiokirurgi er fra 2 til 7 år (UD - C).

Som en primær behandlingsmetode bruges den kun, når det er umuligt at udføre en adenomektomi:
- tilstedeværelsen af ​​absolutte kontraindikationer til kirurgisk behandling
- kategorisk afvisning af patienten fra kirurgisk indgreb
- mangel på effekt eller intolerance over for lægemiddelterapi
(bevisniveau for anbefaling C).

Som en ekstra metode:
- i aggressive hypofysetumorer med invasion i de omgivende strukturer, inklusive kavernøse bihuler og endda temporal lob (niveau af bevis C).
- i tilfælde af ufuldstændig fjernelse af adenom, især i kombination med et ugunstigt histologisk billede (et stort antal mitoser, et højt proliferationsindeks Ki-67, celleatypia) for at undertrykke yderligere celleproliferation og hyperproduktion af GH.
(bevisniveau C)
- til patienter, der er resistente over for behandling med somatostatinanaloger eller har alvorlige kontraindikationer til denne type behandling (niveau af bevis C).

Lægemiddelbehandling

Målene med behandlingen:

  1. Normalisering af hormonelle indikatorer [1]:
Målværdier baseret på metaanalyse [8]
- STH ≤ 2,5 ng / ml (≤ 1 μg / l med en meget følsom bestemmelsesmetode) - til behandling af langtidsvirkende analoger af somatostatin
- minimumsniveau for STH / OGTT

Farmakologisk gruppeDet internationale ikke-proprietære navn på stoffetAnvendelsesmådeBevisniveau
Langtidsvirkende somatostatinanalogerlanreotid
60 - 120 mg en gang hver 28. dag, scOG
Langtidsvirkende somatostatinanalogerOctreotid10-30 mg 1 gang i 28 dage IMOG
Farmakologisk gruppeDet internationale ikke-proprietære navn på stoffetAnvendelsesmådeBevisniveau
dopaminagonisterbromocriptin
Inde
fra 10 til 20 mg / dag i 2-4 doser
reducerer effektivt STH-sekretion hos kun 10% af patienterne
dopaminagonistercabergolinInde
i en dosis på 0,5 mg 3 gange om ugen til 0,5 mg dagligt
normaliserer STH-sekretion hos kun 30% af patienterne

Kirurgisk indgriben
transsphenoid adenomektomi under kontrol af neuronavigation. Transkranial adgang er sjælden.
Valget af den operative metode bestemmes af størrelsen på adenom og graden af ​​ekstrasellær spredning. Om nødvendigt anvendes begge metoder sekventielt..

Yderligere ledelse

  • efter kirurgisk behandling og strålebehandling overvåges patienten af ​​endokrinologen på bopælsstedet og om nødvendigt opnås i henhold til indikationerne for patogenetisk terapi.
  • postoperativ overvågning
  • Hormonel kontrol af effektiviteten af ​​den ordinerede behandling i den tidlige postoperative periode (5-8 dage) er at bestemme GH.
  • Efter 3, 6 og 12 måneder og derefter 1 gang pr. Kvartal udføres bestemmelsen af ​​IGF-1 eller STH under OGTT. STH-niveauer på 40,4 μg / ml (ved anvendelse af overfølsomme assays) eller ˂1 μg / ml (ved anvendelse af følsomme assays) betyder remission;
  • I de første 1-10 dage udføres bestemmelsen af ​​tropiske hormoner. Substitutionshormonbehandling bør begynde med afslutningen af ​​glukokortikoidmangel. Udnævnelse af thyroidea-lægemidler er mulig ikke tidligere end om 1-2 måneder.
  • Hos patienter med medikamentudgivelse anbefales det at afbryde behandlingen under kontrol af IGF-1 i 1 til 2 måneder for at bestemme hypofysens restfunktion inden for 1-2 år efter behandlingsstart. Mens man opretholder et normalt niveau af IGF-1, afbrydes behandlingen.
  • Hos patienter, der får langtidsvirkende somatostatinanaloger - ultralydsovervågning af leveren og galdekanalen 1 gang om året.
  • Patienter, der modtog strålebehandling, en gang om året, bestemmer TSH, svT4, ACTH, cortisol, gonadotropic, kønshormoner, prolactin og om nødvendigt hormonerstatningsterapi.
  • Observation af en neurokirurg, CT og MR - efter 6-12 måneder.
  • Øjenlægeundersøgelse til synskontrol en gang om året.
  • Diagnose og behandling af komplikationer ved akromegali - diabetes mellitus, arteriel hypertension, IHD osv..

Indikatorer for behandlingseffektivitet og sikkerhed for diagnosticerings- og behandlingsmetoder beskrevet i protokollen
Nedsat sværhedsgrad eller forsvinden:
  • hovedpine, svedtendens, hævelse i ansigtet, arme, ben
  • blødgørende ansigtstræk, reducerer størrelsen på hænder, fødder
  • stigning i handicap
  • normalisering af niveauet af IRF-1
  • restaurering af normal sekretion af GH, bekræftet ved funktionelle test
  • restaurering af synsfelter

Acromegaly Remission Criteria [1,2,4,5]
Komplet remission
  • Ingen kliniske tegn på aktivitet
  • Stg basal
  • Minimumsniveau for STH på baggrund af OGTT
  • Normalt niveau af IRF-1 afhængigt af køn og alder.

Mangel på eftergivelse
  • Der er kliniske tegn på aktivitet
  • Mindste niveau af GH på baggrund af OGTT> 1 ng / ml (> 2,7 mU / l)
  • Forøget IRF-1.

indlæggelse

INDIKATIONER TIL HOSPITALISERING MED INDIKATION AF TYPEN AF HOSPITALISERING

Indikationer for planlagt indlæggelse:
1. Behovet for at verificere diagnosen acromegaly og bestemme taktikken for udførelse af planlagt hospitalisering i den regionale endokrinologiafdeling.
2. Kirurgisk behandling (transnasal adenomektomi under kontrol af neuronavigation) - planlagt hospitalisering i specialiserede neurokirurgiske afdelinger. Indlæggelse varighed - i gennemsnit 14 til 21 dage.
3. Dynamisk overvågning og behandling af komplikationer ved akromegali - planlagt hospitalisering i en regional specialiseret endokrinologisk eller terapeutisk afdeling (5-14 dage) *
4. Gennemførelse af et gamma-terapikursus for patienten (6-7 uger)

Indikationer for akut hospitalisering
Til Institut for Neurokirurgi:

  • skarp progressiv synsnedsættelse
  • neuropati af I, III, IV, VI par kraniale nerver i løbet af de sidste 10-14 dage
  • tumorblødning

Til Institut for Endokrinologi:

  • manifestationer af hypo- og panhypopituitarism.

Information

Kilder og litteratur

  1. Protokol fra møder i Den Blandede Kommission om kvaliteten af ​​de medicinske tjenester i Republikken Kasakhstans sundhedsministerium, 2018
    1. 1) Dedov I.I., Melnichenko G.A. Akromegali: klinik, diagnose, differentiel diagnose, behandlingsmetoder ”kliniske anbefalinger 2014, 37 s. 2) Sh. Melmed, M.D. Bronstein, Ph. Chanson et al. En konsensuserklæring om acromegaly-terapeutiske resultater // Nature Reviews Endocrinology 14, P. 552-561 (2018) 3) Dedov I.I., Melnichenko G.A. et al. Endocrinology National Leadership, Under. Ed. Dedova I.I., Melnichenko G.A., Moskva, “GEOTAR-Media”, 2017.633 - 646. 4) Henry M. Cronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S., Polonski K., P. Reed Larsen. Williams endokrinologi. Neuroendocrinology, Moskva, Reed Elsiver, 2010, 277 - 311. 5) Melmed S, Colao A, Barkan Aetal (2009) Retningslinjer for Acromegaly Management: En opdatering. J Clin Endocrinol Metab 94: 1509-1517 6) Laurence Katznelson, John L.D. Atkinson, David M. Cook, Shereer Z. Ezzat, Amir H. Hamrahium, Karen K. Miller. Medicinske retningslinjer for klinisk praksis til diagnose og behandling af akromegali - UPDATE 2011. Endokrin praksis. Vol 17 (Suppl 4), juli / august, 2011.7) Maiza JC, Vezzosi D, Matta M, Donadille F, Loubes-Lacroix F, Cournot M, Bennet A, Caron P (2007) Langsigtet (op til 18 år) eksponering for overdreven sekretion GR / IGF-1 og størrelsen af ​​neoplasmaet ved den indledende administration af somatostatinanalog (SSTa) hos patienter med GH. ClinEndocrinol (Oxf) 67: 282–288 8) Cozzi R, Montini M, Attanasio R, Albizzi M, Lasio G, Lodrini S, Doneda P, Cortesi L, Pagani G (2006) Første behandling af akromegali med oktreotid LAR: lang (op til ni år gammel) en lovende undersøgelse af lægemidlets effektivitet til regulering af sygdommens aktivitet og reduktion af neoplasma. J. Clin. Endocrinol. Metab 91: 1397-1403. 9) Holdaway I.M. et al., Eur J Endocrinol, 159: 89-95.2008

Information

ORGANISATIONERNE ASPEKTER AF PROTOKOLEN

Liste over protokoludviklere med kvalifikationsdata:

  1. Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - doktor i medicinske videnskaber, professor, leder af afdelingen for endokrinologi i Kazakh Medical University for efteruddannelse JSC, formand for den offentlige sammenslutning "Association of Endocrinologists of Kazakhstan";
  2. Dosanova Ainur Kasimbekovna - kandidat til medicinske videnskaber, lektor ved endokrinologiafdelingen ved Kazakh Medical University of Continuing Education JSC, sekretær for den offentlige forening “Association of Endocrinological of Kazakhstan”;
  3. Danyarova Laura Bakhytzhanovna - kandidat til medicinske videnskaber, leder af instituttet for efter- og videreuddannelse JSC Videnskabelig Forskningsinstitut for Kardiologi og Intern Medicin, Leder af Endokrinologikursen;
  4. Raisova Aigul Muratovna - kandidat i medicinske videnskaber, læge i den højeste kategori, leder af terapiafdelingen 1 JSC "Research Institute of Cardiology and Internal Medicine";
  5. Satbaeva Elmira Maratovna - kandidat i medicinsk videnskab, lektor, chef. Institut for Farmakologi JSC "National Medical University".


anmeldere:
Nurbekova Akmaral Asylovna - Læge i medicinske videnskaber, professor ved Institut for Endokrinologi ved JSC National Medical University.

Angivelse af betingelserne for revision af protokollen: revision af protokollen 5 år efter offentliggørelsen og fra datoen for dens ikrafttræden eller hvis nye metoder med bevismateriale.