Hypofysenadenom - symptomer, behandling

Hvad er det? Hypofyse adenom - en godartet i de fleste tilfælde, en langsomt voksende tumor i det endokrine system, lokaliseret i den forreste hypofyse og manifesteret ved hypo- eller hypersekretion af hormoner, der er ansvarlige for reguleringen af ​​vigtige funktioner i den menneskelige krop.

Dette er et ret betydeligt medicinsk og socialt problem, da langt de fleste af patienterne er mennesker i den erhvervsaktive alder: fra 30-50 år.

Årsager

I øjeblikket er der ingen klart fastlagte årsager til udviklingen af ​​denne patologi. Det antages, at dette kan føre til:


  • konsekvenser af traumatisk hjerneskade;
  • forgiftning;
  • kronisk bihulebetændelse;
  • infektiøse processer i nervesystemet;
  • graviditet og fødsel (patologisk);
  • hormonel ubalance;
  • langvarig brug af orale prævention.
Udseendet og væksten af ​​en tumor kan være en konsekvens af en intern hypofyse defekt, når en tumortransformation af kirtlen sker som et resultat af en genlidelse i kun en celle.

Symptomer på hypofysenadenom

Der er adskillige typer af hypofyse-adenomer, opdelt efter histologiske egenskaber, hormonaktivitet, vækst og placering, så symptomerne forekommer i en lang række.

I strukturen af ​​alle adenomer findes hormonaktive tumorer ofte:


  1. 1) prolactinoma. Det er kendetegnet ved øget sekretion af hormonet prolactin, som et resultat af, at menstruationscyklussen overtrædes, op til udviklingen af ​​amenoré, produceres mælk og mælken udskilles i fravær af graviditet. Hos mænd falder testosteronniveauet, og spermatogenese er nedsat, hvilket resulterer i, at der er en svækkelse af det seksuelle ønske, problemer med styrke og erektion. Der er en stigning i brystkirtlerne, atrofi i testiklerne, et fald i ansigtshår. På grund af udvaskning af mineraler fra knoglevæv udvikler repræsentanter for begge køn osteoporose, hvilket fører til skøre knogler. Tumoren kan klemme synsnerven, så blandt symptomerne er hyppig synsnedsættelse og diplopi. Fra nervesystemet er der hovedpine, angst, nervøsitet.
  2. 2) Væksthormon. Det forekommer på baggrund af øget sekretion af væksthormon (somatoropin). Manifesteret ved akromegali og gigantisme. I den første udførelsesform for voksne øges størrelserne på hænder og fødder, næse, kæber og tunge. Leddgigt udvikler sig og som et resultat smerter i rygsøjlen og ledene. Derudover observeres indre organer, hurtig træthed, nedsat arbejdsevne, hovedpine, som er dårlig lettet af smertestillende midler, observeres. Hos mænd mindskes styrken, hos kvinder noteres infertilitet. Gigantisme er oftere til stede hos mænd, begynder i puberteten og er kendetegnet ved vækst af knogler, blødt væv og organer, der overskrider fysiologiske grænser. Efter lukning af vækstzoner (ossifikation af den epifysiske brusk) passerer patologien over i akromegali. Levealderen er ubetydelig, disse menneskers helbred er dårlig. De klager over hovedpine, hukommelsestab, nedsat syn, ledssmerter og accelereret vækst. Der er en krænkelse af sexkirtlernes funktion, binyrerne og skjoldbruskkirtlen.
  3. 3) Corticotropinoma. Det manifesterer sig som en høj sekretion af adenocorticotropic hormon og fører til udviklingen af ​​Itsenko-Cushings sygdom. Det forekommer oftere hos drenge. Det udtrykkes ved dysplastisk fedme, trofiske ændringer i huden (tørhed, skrælning, mavesår, strækmærker på hofterne i form af striber) og en krænkelse af kulhydratmetabolismen. I 90% af tilfældene er der arteriel hypertension, systemisk osteoporose. Et fald i muskelmasse (atrofi) udvikles, muskeltonus og muskelstyrke falder.
  4. 4) Thyrotropinoma. Denne form udgør kun ca. 2-3% af alle forekommende adenomer. Forårsager sekundær hyperthyreoidisme på grund af øget sekretion af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon..
  5. 5) gonadotropinom. Det er kendetegnet ved øget produktion af follikelstimulerende og luteiniserende hormoner. Også en sjælden form for hypofyse adenom. Oftest bemærkes hypogonadisme, galaktoré kan ledsage. Symptomerne er ikke særlig specifikke, så patologi opdages normalt i de sene stadier..
Hormonelle inaktive tumorer inkluderer det kromofobe hypofyseadenom, som er uafhængigt af hormonproduktionen og manifesterer sig som et resultat af udviklingen af ​​kromofobe adenocytter. Det har egenskaben at udøve pres på nerveenderne, hvilket fører til en krænkelse af visuelle og nervefunktioner. Blandt symptomerne er diagnosticeret med hovedpine, nedsat synsfelt, øget produktion af skjoldbruskkirtelhormoner.

Overvægt vises, for tidlig aldring bemærkes. Hos kvinder overtrædes menstruationscyklussen, og dette er ofte det første symptom på sygdommen. Ud over godartede hypofyseadenomer kan former også forekomme med et ondartet forløb, når visuelle og neurologiske lidelser og symptomer på hypopituitarisme hurtigt øges..

Hypofyseadenombehandling

De vigtigste behandlingsmetoder for hypofyse adenomer inkluderer:


  • lægemiddelbehandling;
  • kirurgisk fjernelse af tumoren;
  • strålebehandling.
Alle metoder kan kombineres, men de førende er kirurgisk og medicinsk. Dopaminagonister, somatostatinanaloger, thyreostatika, aminoglutethimidderivater, ketoconazol, serotoninantagonister bruges ofte til medicinbehandling.

Med lav effektivitet fra lægemiddelbehandling udføres neurokirurgisk kirurgi. Der er to mulige adgangsmuligheder - transkranial og transnasal, valget af hver af dem afhænger af placeringen af ​​tumoren.

Strålebehandling finder sted i tilfælde af en patients afvisning fra kirurgisk indgreb, såvel som hvis det er umuligt at udføre det, men en sådan behandling er fyldt med en række ulemper. Efter operationen falder niveauet af hormoner øjeblikkeligt, og trykket på hjernestrukturen fjernes. Når man bruger stråler, kan man bruge meget tid på at opnå klinisk og biologisk remission, derfor betragtes denne metode som en hjælpemulighed.

Til diagnosen får patienten konsultationer af en endokrinolog, øjenlæge, neurokirurg, onkolog, der er specialiseret i denne patologi. Derefter gennemføres en instrumentel undersøgelse, der inkluderer:


  • MR af hovedet;
  • Røntgenkraniografi i to fremskrivninger;
  • pneumocisternography;
  • computertomografi;
  • mikroskopisk undersøgelse af biopsimateriale;
  • cerebral angiografi.
For at bestemme tumortypen udtages blod- og urintest for hormoner.

Vejrudsigt

I de fleste tilfælde afhænger prognosen af ​​tumorens størrelse og dens hormonelle funktion. Jo hurtigere en person tager hjælp af specialister, jo større er sandsynligheden for en vellykket kur.

Ved tilstrækkelig behandling og rettidig behandling er prognosen gunstig, i andre tilfælde kan konsekvenserne være irreversible.

Hvilken læge skal jeg kontakte for behandling?

Hvis du efter at have læst artiklen antager, at du har symptomer, der er karakteristiske for denne sygdom, skal du søge råd fra en neurolog.

Hypofyse-adenomer

Hypofyse-adenomer er godartede (ikke-kræftformede) tumorer i hypofysen - en lille kirtel i form af en afrundet formation placeret på den nedre overflade af hjernen, i den såkaldte tyrkiske sadel. Adenomer udgør omkring 80% af hypofysetumorer.
Hypofyse adenomer påvises hos 2 personer pr. 100.000 population, men det faktiske antal tumorer af denne type kan være meget højere. Ifølge amerikanske læger, med en visuel diagnose af hjernen til andre indikationer, har hver fjerde person en hypofyse-adenom, som han ikke havde mistanke om. Faktum er, at disse neoplasmer er meget små og ofte asymptomatiske i lang tid..
Hypofysetumorer kan påvises i alle aldre, inklusive børn, men findes oftest hos ældre. På trods af fraværet af symptomer kan de forårsage alvorlige hormonproblemer..

Hvad er hypofyseadenom?

Hypofysen kaldes ”den vigtigste endokrine kirtel” og producerer specifikke hormoner, der kontrollerer funktionen af ​​hele det humane endokrine system. Adenomer dannes oftest fra celler i den forreste hypofyse. De er normalt godt afgrænset og adskilt fra det normale hypofyse med en pseudokapsel af komprimeret væv indeholdende reticulin. I nogle tilfælde er adenomets grænser sløret, og tumorcellerne spreder sig til det tilstødende væv i kirtlen.
Den negative effekt af hypofyse adenomer på kroppen kan være todelt. For det første forstyrrer de dannelsen af ​​hormoner i hypofysen, hvilket fører til hormonel ubalance og forårsager endokrinologiske problemer. For det andet komprimerer adenomer hypofysen og tilstødende hjernestrukturer. Kompressionssyndrom manifesteres af hovedpine, nogle gange epileptiske anfald, nedsat synsskarphed samt nedsat perifer syn og øjenbevægelse.

Typer af hypofyseadenom

Hypofyse adenomer er opdelt i typer afhængigt af størrelse, placering og evne til at producere hormoner.
Efter størrelse skelnes følgende typer af godartede hypofysetumorer:

  • Microadenomas er mindre end 1 cm på tværs. Fundet i 90% af de identificerede tilfælde. De klemmer sjældent nabovæv, men kan skade kroppen ved at producere overdreven hormoner..
  • Macroadenomas - mere end 1 cm på tværs. De kan klemme tilstødende strukturer og forårsage alvorlige komplikationer, såsom synstab. Derudover påvirker store tumorer negativt hypofysen, hvilket forårsager hormonmangel (hypopituitarism).

Afhængig af lokaliseringen skelnes følgende typer af hypofyse adenomer:

  • Intrasellar - ikke ud over det tyrkiske sadel.
  • Endosuprasellar - vokser til toppen af ​​det tyrkiske sadel.
  • Endoinfrasellar - vokser ned.
  • Endolaterosellar - vokser sidelæns.

I henhold til den funktionelle aktivitet er hypofyse adenomer opdelt i to dele:

  • Funktionelle (hormonproducerende) hypofyse adenomer udskiller et eller flere hormoner i overskud. Disse inkluderer ca. 60% adenomer.
  • Ikke-funktionelle adenomer, der udgør ca. 40% af godartede hypofyse tumorer, udskiller ikke hormoner.

Til gengæld er funktionelle adenomer af følgende typer:

  • Prolactinsekreterende adenomer (prolactinomer) diagnosticeres oftest i ca. 40% af tilfældene; forårsage hyperprolactinæmi.
  • Væksthormon (GH), der udskiller adenomer, forårsager akromegali hos voksne eller gigantisme hos børn.
  • Adenomer, der udskiller adrenocorticotropic hormon (ACTH), forårsager Cushings sygdom.
  • Thyroidstimulerende hormon (TSH), der udskiller adenomer, er sjældne og fører til hyperthyreoidisme.
  • Gonadotropinsekreterende adenomer (LH og FSH) er meget sjældne og forårsager dysfunktion i det reproduktive system.

Årsager og risikogrupper

Årsagerne til hypofyse adenomer er i øjeblikket ukendt for videnskab. Det antages, at provokerende faktorer kan være traumatiske hjerneskader, neuroinfektioner (tuberkulose, neurosyphilis, brucellose, poliomyelitis, encephalitis, meningitis, hjerneabscess, cerebral malaria osv.), Uheldige virkninger på fosteret under dets intrauterine udvikling. I sjældne tilfælde er udseendet af en tumor forbundet med arvelige genetiske syndromer..

Hypofyse adenomer er på ingen måde forbundet med livsstil eller ugunstige miljøeffekter, så der er ingen måde at forhindre denne sygdom. Mennesker med en hypofysetumor i en familiehistorie skal screenes regelmæssigt ved det første tegn på en ubalance i kroppen..

Symptomer

Tegn og symptomer på hypofyseadenomer er relateret til tumorens størrelse, og om den udskiller noget overskydende hormon. Stigningen i symptomer forekommer gradvist, fordi en person muligvis ikke har mistanke om tilstedeværelsen af ​​et adenom i årevis.
Hypofyse adenomer, der udskiller prolactin (prolactinomas), forårsager følgende symptomer hos kvinder:

  • Infertilitet
  • amenoré
  • Nedsat libido
  • Overdreven modermælk (galactorrhea)

Hypofyse adenomer, der udskiller prolactin (prolactinomas), forårsager følgende symptomer hos mænd:

  • Lavt testosteron
  • Infertilitet
  • Impotens
  • Forstørret bryst

Hypofyseadenomudskiller væksthormon (GH) forårsager akromegali hos voksne. Det manifesterer sig med følgende symptomer:

  • Forstørrede arme, fødder eller kranium
  • Stor fremtrædende underkæbe
  • Lav stemme
  • Stor tunge
  • Højt blodsukker
  • Forøget kropshår
  • Ledsmerter
  • Øget svedtendens
  • Grov hud
  • Hjerte sygdom
  • Sten i nyrerne

Tegn og symptomer på overdreven GH hos børn (gigantisme):

  • Unormal hurtig vækst
  • Meget høj figur
  • Ledsmerter
  • Overdreven svedtendens

Hypofyseadenom, der udskiller adrenocorticotropic hormon (ACTH), stimulerer binyrerne til at udskille en øget mængde cortisol. Normalt understøtter cortisol blodtryk og hjælper kroppen med at reagere på stressende tilstande, men en for stor mængde af dette hormon forstyrrer mange kropsfunktioner og fører til Cushings sygdom..
Symptomer på Cushings sygdom:

  • Vægtøgning
  • Ansigtets rundhed og fylde (månelignende ansigt)
  • Overskydende fedt bagpå nakken (bøffelhump)
  • Lilla strækmærker på maven
  • Højt sukker
  • Forhøjet blodtryk
  • Forøget kropshår
  • Depression
  • Tab af libido
  • Menstruationscyklus
  • Osteoporose

Hypofyseadenom, som udskiller skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH), stimulerer øget sekretion af skjoldbruskkirtelhormoner, fører til hypertyreoidisme og overdreven acceleration af metabolismen. Symptomer på hyperthyreoidisme:

  • Hjerteslag
  • Vægttab
  • Svedende
  • Rysten
  • Nervøsitet
  • Forstørret skjoldbruskkirtel

Hypofyseadenom, der udskiller gonadotropin (LH og FSH), forstyrrer reproduktionsprocessen. Symptomer

  • Menstruationscyklus
  • Lavt testosteron hos mænd
  • Tab af libido

Macroadenomas komprimerer hypofysen og tilstødende hjernestrukturer, som er kendetegnet ved følgende symptomer:

  • Hovedpine
  • Kvalme, opkast
  • Perifert synstab
  • Nedsat antidiuretisk hormon (ADH), som fører til diabetes insipidus, som er kendetegnet ved dehydrering og konstant tørst
  • Infertilitet

En person observerer tilstedeværelsen af ​​mikroadenomer i tilfælde af at de er funktionelle og ændrer den hormonelle balance i kroppen. Mens små, asymptomatiske ikke-funktionelle adenomer (de såkaldte incidentalomer) normalt detekteres ved en tilfældighed, idet de udfører visuel diagnostik af andre grunde.

Diagnosticering

Diagnose af hypofysenadenom er ret kompliceret. For det første, fordi små, langsomt voksende tumorer, der ikke producerer sekretion, muligvis ikke manifesterer sig i mange år. Symptomer, der opstår i tilfælde af kompressionssyndrom eller endokrine lidelser, er ikke-specifikke og er karakteristiske for en lang række sygdomme. Dette beder en person om at henvende sig til specifikke specialister - øjenlæger, gynækologer, urologer osv., Som ikke altid umiddelbart kan mistænke tilstedeværelsen af ​​en neoplasma i hypofysen.
Følgende test bruges til at diagnosticere hypofysetumorer:

  • Undersøgelse af synsfeltet, da komprimering af makroadenomchiasmen i de optiske nerver forårsager tab af perifert syn på begge sider.
  • Hormonanalyse.
  • Visuel diagnose. Den vigtigste diagnostiske metode til hypofyse-adenomer er magnetisk resonansafbildning.

MR gør det muligt at identificere en tumor samt vurdere sin position i det tyrkiske sadel og dets forhold til de omgivende hjernestrukturer, især chiasme og synsnerver. Da størrelsen på hypofyseadenomer, der producerer hormoner, kun kan være et par millimeter, bør den magnetiske resonansbillede have en høj opløsning. I MIBS udføres hjernestudier på en MRI-tomograf med høj enhed på tre etager, hvilket gør det muligt at få tomografiske sektioner, der er 1 mm tykke.
Nogle gange ordinerer lægen en yderligere undersøgelse - magnetisk resonansafbildning af hypofysen med kontrastforbedring. Et kontrastmiddel, der administreres intravenøst ​​til patienten, forbedrer de magnetiske egenskaber i vævene, hvilket er nødvendigt for en pålidelig vurdering af adenohypophyses struktur (hvis der er mistanke om mikroadenom) såvel som til bestemmelse af tumorprocessens størrelse og graden af ​​involvering af omgivende organer og strukturer.
Når MR ikke anvendes, røntgenstråling, fordi denne diagnostiske metode kan bruges til gentagne undersøgelser af børn og voksne såvel som under graviditet.

Hypofyseadenombehandling

Behandling af hypofyseadenom udføres medicinsk, kirurgisk eller med strålebehandling. Beslutningen om valg af en af ​​metoderne eller deres kombination træffes af læger i hvert tilfælde. Ved små ikke-funktionelle adenomer er observation ofte det bedste valg..

Kirurgi er den vigtigste måde at behandle funktionelle eller store tumorer. De fleste hypofyse adenomer fjernes gennem næsen (transsphenoidal adgang). Dette gør det muligt for neurokirurger at redde en patient fra en neoplasma uden interferens i hjernen. Kirurgi er normalt lettere for små tumorer. Postoperative komplikationer inkluderer hormonmangel, såsom ACTH (sekundær binyreinsufficiens). Tilstanden er kendetegnet ved et fald i cortisol, lavt blodtryk og blodsukker, hårtab og tab af libido. Hos nogle patienter falder vasopressinniveauet, hvilket forårsager diabetes insipidus. Sådanne komplikationer behandles med hormonerstatningsterapi. Andre komplikationer kan omfatte en infektion i hjernehinderne (meningitis), lækage af cerebrospinalvæske gennem næsen.

Medicin bruges i nogle tilfælde i stedet for eller ud over operationen. Patienten får ordineret medicin, der blokerer for produktion af overskydende hormoner eller udgør deres mangel.

Strålebehandling - i tilfælde, hvor en kirurgisk operation ikke er nok, eller når den er kontraindiceret på grund af patientens helbredstilstand, tager lægerne til strålebehandling.
Ud over kirurgisk indgreb får patienten ordineret et strålebehandling i flere uger.

En erstatning for kirurgi kan være en gammaknivstrålekirurgi, hvor en fokuseret strålestråle er nøjagtigt rettet mod hypofysetumoren og ødelægger dens celler. Den strålingsdosis, der er nødvendig for at forhindre yderligere tumorvækst, leveres én gang uden at påvirke de omgivende hjernestrukturer med en nøjagtighed på 0,5 mm.
Fremgangsmåden er effektiv til behandling af hypofyseadenomer, der ikke overstiger 3 cm i diameter. Derudover anbefales det at bruge gammakniven til at bestråle resttumorer efter kirurgisk fjernelse. Strålekirurgi kan være en metode til behandling af både hormonaktive og inaktive tumorer. Denne behandling er især indiceret til spredning af adenom i den kavernøse bihule. Strålekirurgi bruges også til at behandle tilbagefald af adenomer efter strålebehandling..

Målet med strålekirurgi er at opnå tumorstyring (stabilisering i størrelse eller reduktion) og normalisering af hormonforstyrrelser, hvilket redder patienten fra behovet for en lang, undertiden livslang medicin. Den fulde virkning af strålekirurgi forekommer i løbet af få år.

Patient T., 37 år gammel. Henvendte sig til Radiosurgical Center MIBS med en diagnose af hormonelt aktivt hypofyseadenom (prolactinoma).

Venstre MR før radiokirurgi. I området chiasm-sellar detekteres en tumor med dimensioner på 21,7 x 21,7 x 14,3 mm, volumen 2,8 cm3. Radiosurgisk behandling blev udført, dosis langs adenomkanten var 25 grå (gul linje) i tumorisocenteret 62,5 grå.

Til højre er en kontrol-MR 6 måneder efter operationen. Et fald i tumorvolumen med 35% bemærkes, ifølge analysen af ​​blodhormoner, et fald i prolactinniveauer fra 2000 enheder til 100 enheder.

Fordelene ved strålekirurgi er fraværet af kirurgiske komplikationer samt risikoen for generel anæstesi. Dødeligheden under behandling på Gamma-kniven er nul. Hospitalisering i langt de fleste tilfælde er ikke påkrævet. Behandling af hypofysenadenom på gamma kniven i onkologiklinikken MIBS udføres på en dag. De fleste patienter vender tilbage til deres normale aktivitet dagen efter operationen.

Tjenestens navnOmkostninger, gnid.
Høringer
Primær neurokirurg konsultation2.500
Gentagen neurokirurg konsultation (inden for 60 kalenderdage efter den indledende konsultation)2 100
Konsultation af en neurokirurg, leder. Institut, Ph.D. Ivanova P.I. primær4.000
Konsultation af en neurokirurg, leder. Institut, Ph.D. Ivanova P.I. gentages (inden for 60 kalenderdage efter den indledende konsultation)3.000
Konsultation af en neurokirurg, leder. afdeling / kandidat i medicinsk videnskab primær3 100
Konsultation af en neurokirurg, leder. afdeling / kandidat i medicinsk videnskab gentages (inden for 60 kalenderdage efter den indledende konsultation)2 600
Neurosurgeon konsultation under behandling700
Radiotherapeut konsultation, leder afdeling / kandidat i medicinsk videnskab primær3 100
Gentagen radioterapeutkonsultation (inden for 60 kalenderdage efter den forrige konsultation)2 100
Konsultation af en neurokirurg om medicinsk dokumentation (inkluderer en vurdering af medicinsk dokumentation leveret personligt eller af en tredjepart, uden at undersøge patienten, foreløbig afgørelse af muligheden og metoder til behandling af patienten)2.500
Høring om medicinsk dokumentation af en neurokirurg, institutleder / kandidat i medicinsk videnskab (inkluderer en vurdering af medicinsk dokumentation leveret personligt eller af en tredjepart, uden at undersøge patienten, foreløbig afgørelse af muligheden og behandlingsmetoder for patienten)3.600
Medicinsk konsultation6.000
Mærkning (op til 4 stykker)50.000
Radiotherapeut konsultation, leder Institut, Ph.D. Vorobyova N.A. primær4.000
Radiotherapeut konsultation, leder Institut, Ph.D. Vorobyova N.A. gentages (inden for 60 kalenderdage efter den indledende konsultation)3.000
Radiosurgisk behandling på LEKSELL Gamma Knife Perfexion-systemet
Radiosurgisk operation ved LEKSELL Gamma Knife Perfexion-enhed (under hensyntagen til omkostningerne ved forberedelse til behandling)200.000
Gentagen strålekirurgi på LEKSELL Gamma Knife Perfexion-enheden (under hensyntagen til omkostningerne ved forberedelse til behandling)100.000
Strålekirurgi til patienter med arteriovenøse misdannelser på LEKSELL Gamma Knife Perfection Unit, inklusive angiografi (under hensyntagen til omkostningerne ved forberedelse til behandling)255.000
Gentagen strålekirurgi til patienter med arteriovenøse misdannelser ved LEKSELL Gamma Knife Perfection Unit (under hensyntagen til omkostningerne ved forberedelse til behandling)160.000
Kombineret radiokirurgisk behandling af intrakranielle neoplasmer på LEKSELL Gamma Knife Perfexion, Truebeam-enheder - uanset antallet af fraktioner (under hensyntagen til omkostningerne ved forberedelse til behandling)350.000
Gamma-knivbehandling i fraktioneringsfunktion (under hensyntagen til omkostningerne ved forberedelse til behandling)260.000
Cerebral angiografi til patienter med arteriovenøs misdannelse55.000
Strålekirurgi ved LEKSELL Gamma Knife Perfexion enhed i hypofraktionering tilstand (under hensyntagen til omkostningerne ved forberedelse til behandling)285.000

Ivanov Pavel Igorevich

Leder af Institut for Neuroradiologi.

Neurokirurg i den højeste kategori, kandidat i medicinsk videnskab.

Fuldt medlem af World Gamma Knife User Society (LGKS).

Fuldt medlem af European Society of Functional and Stereotactic Neurochirgery (ESSFN).
Fuldt medlem af Uddannelsesudvalget i International Society of Stereotactic Radiosurgery (ISRS).
Lektor, Institut for Neurokirurgi, Militærmedicinsk Akademi. CM. Kirova.

Hypofyse adenom i hjernen - symptomer. Behandling og kirurgi til fjernelse af hypofyseadenom hos kvinder og mænd

Mange sygdomme opdages ved en tilfældighed under undersøgelse af andre grunde. En af disse sygdomme er hypofyseadenom. Dette er en godartet formation, der diagnosticeres hos hver femte person. Er sygdommen farlig, kan den blive ondartet - de spørgsmål, der opstår hos patienter med dette problem.

Hvad er hypofyseadenomen i hjernen

Hypofysen, lille, men meget vigtig for vores krop, er placeret på den nedre del af hjernen i knoglommen på kraniale knogler, den såkaldte ”tyrkiske sadel”. Dette er en cerebral vedhæng af en rund form, som er det dominerende organ i det endokrine system. Han er ansvarlig for syntesen af ​​mange vigtige hormoner:

  • thyrotropin;
  • væksthormon;
  • gonadotropin;
  • vasopressin eller antidiuretisk hormon;
  • ACTH (adrenocorticotropic hormon).

Tumoren i hypofysen (kode ICD-10 "Neoplasmer") er ikke fuldt ud forstået. Efter antagelse af læger kan det dannes fra hypofyseceller på grund af overført:

  • neuroinfections;
  • traumatiske hjerneskader;
  • kronisk forgiftning;
  • eksponering for ioniserende stråling.

Selv om adenomer i denne form ikke viser tegn på malignitet, men de er i stand til mekanisk at komprimere de omgivende hjernestrukturer med en stigning i hypofysen. Dette medfører synsnedsættelse, endokrine og neurologiske sygdomme, cystisk dannelse, apoplexy (blødning i neoplasma). Adenom i hjernen i forhold til hypofysen kan vokse inden for den lokale placering af kirtlen og gå ud over den "tyrkiske sadel". Derfor klassificering af adenomer efter distributionens art:

  • Endosellært adenom - inde i knoglommen.
  • Endoinfrasellær adenom - vækst forekommer i en nedadgående retning.
  • Endosuprasellar adenom - vækst forekommer opad.
  • Endolaterosellær adenom - tumor spreder sig til venstre og højre.
  • Blandet adenom - diagonal til hver side.

Mikroadenomer og macroadenomer klassificeres efter størrelse. I 40% af tilfældene kan adenom være hormonelt inaktivt, og i 60% af tilfældene kan det være hormonelt aktivt. Hormonelt aktive formationer er:

  • gonadotropinom, som et resultat af hvilket gonadotropinhormoner produceres i overskud. Gonadotropinomer påvises ikke symptomatisk;
  • thyrotropinom - i hypofysen syntetiseres et skjoldbruskkirtelstimulerende hormon, der kontrollerer skjoldbruskkirtelfunktionen. Med et højt indhold af hormonet forekommer metabolisk acceleration, hurtigt ukontrolleret vægttab og nervøsitet. Thyrotropinoma er en sjælden type tumor, der forårsager thyrotoksikose;
  • corticotropinoma - adrenocorticotropic hormon er ansvarlig for produktionen af ​​glukokortikoider i binyrerne. Kortikotropinomer kan blive maligne;
  • væksthormon - der produceres et væksthormon, der påvirker nedbrydningen af ​​fedt, proteinsyntese, glukosedannelse og kropsvækst. Med et overskud af hormonet observeres svær svedtendens, pres, nedsat hjertefunktion, malocclusion, en stigning i fødder og hænder, ru ansigt);
  • prolactinoma er en syntese af det hormon, der er ansvarligt for amning hos kvinder. Størrelsen på den klassificerede (i retning af stigende prolactinniveauer): adenopati, mikroprolactinom (op til 10 mm), cyste og makroprolactinom (mere end 10 mm);
  • ACTH-adenom (basofil) aktiverer binyrefunktion og produktion af cortisol, hvis overdreven mængde forårsager Cushings syndrom (symptomer: deponering af fedt i øvre del af maven og ryggen, på brystet; øget pres, atrofi i musklerne i kroppen, striae på huden, blå mærker, måneformet ansigt);

Hypofysenadenom hos mænd

Statistikker viser, at sygdommen påvirker hver tiendedel af det stærkere køn. Hypofyse adenom hos mænd forekommer muligvis ikke i lang tid, symptomerne er ikke udtalt. Prolaktinom er meget farligt for mænd. Hypogonadisme udvikler sig på grund af nedsat testosteron, impotens, infertilitet, nedsat sexlyst, brystforstørrelse (gynecomastia), hårtab.

Hypofyse adenom hos kvinder

En tumor i hypofysen kan danne 20% af middelaldrende kvinder. I de fleste tilfælde er sygdomsforløbet træg. Halvdelen af ​​alle tilfælde af hypofyse er prolaktinomer. For kvinder er det fyldt med menstruationsuregelmæssigheder, udvikling af infertilitet, galactorrhea, amenorrhea, hvilket resulterer i acne, seborrhea, hypertrichosis, moderat fedme, anorgasmia.

Der er ikke behov for at tale om arvelige årsager, men det blev bemærket, at i 25% af tilfældene var forekomsten af ​​adenom resultatet af multiple endokrine neoplasier af den anden type. Nogle årsager til tumordannelse i hypofysen er særlige for kvinder. Hypofyse adenom hos kvinder kan forekomme efter en kunstig afbrydelse af graviditet eller abort samt efter gentagne graviditeter. Årsagerne til forekomsten af ​​en hypofysetumor er ikke fastlagt med sikkerhed, men kan provokere en stigning i uddannelse:

  • infektionssygdomme, der påvirker nervesystemet;
  • hovedskader;
  • langvarig brug af prævention.

Hypofyse adenom hos børn

Hvis hypofyseadenom overvejes hos børn, er det hovedsageligt somatotropinom (produktion af STH), som et resultat af hvilket gigantisme udvikler sig hos børn (ændringer i skeletproportioner), diabetes mellitus, fedme, diffus struma. Du skal være opmærksom, hvis barnet har bemærket:

  • hirsutism - overdreven hår i ansigtet og kroppen;
  • hyperhidrose - svedtendens;
  • fedtet hud;
  • vorter, papillomer, nevi;
  • symptomer på polyneuropati ledsaget af smerter, paræstesi, lav følsomhed i lemmerne.

Tegn på hypofyseadenom

Den aktive type hypofysetumor manifesteres af synshandicap, dobbelt syn, tab af perifert syn og hovedpine. Komplet synstab truer med uddannelsesstørrelser på 1-2 cm. Symptomer på hypopituitarisme er karakteristiske for store adenomer:

  • nedsat sexlyst;
  • træthed, hypogonadisme;
  • svaghed;
  • vægtøgning;
  • depression;
  • kold intolerance;
  • tør hud;
  • hovedpine;
  • svimmelhed;
  • kvalme;
  • manglende appetit.

Symptomer på hypofysenadenom ligner ofte tegn på andre sygdomme, så du behøver ikke være for mistænksom, læse om symptomerne, sammenligne dem med dine klager og køre dig selv i en stressende tilstand. Ved enhver sygdom er sikkerhed og nøjagtighed vigtig. Hvis du har mistanke, skal du kontakte din læge for at få en komplet undersøgelse af din sygdom og om nødvendigt behandling.

Diagnose af hypofysenadenom

Adenomer i den forreste hypofysekirtel diagnosticeres ved at identificere en gruppe symptomer (Hirsch Triad):

  1. Endokrin-metabolsk syndrom.
  2. Oftalmisk neurologisk syndrom.
  3. Afvigelser fra normen for den "tyrkiske sadel", der er synlig radiografisk.

Diagnose af hypofysenadenom udføres ved anvendelse af følgende verifikationsniveauer:

  1. Kliniske og biokemiske tegn, der er karakteristiske for hormonaktive adenomer: akromegali, spædbarnsgigantisme, Itsenko-Cushings sygdom.
  2. Neuroimaging data og operationelle fund: lokalisering, størrelse, invasion, vækstmønster, heterogenitet i hypofysen, omkring heterogene strukturer og væv. Disse oplysninger er meget vigtige, når du vælger en behandling og yderligere prognose..
  3. Mikroskopisk undersøgelse opnået ved biopsi af materialet - differentiel diagnose mellem hypofysenadenom og ikke-hypofyseformationer (hypofysehyperplasi, hypofyse).
  4. Immunohistokemisk undersøgelse af neoplasma.
  5. Molekylær biologisk og genetisk forskning.
  6. Elektronmikroskopi.

Hypofyseadenombehandling

I medicinsk praksis udføres behandlingen af ​​hypofyseadenomen i hjernen ved konservativ (medicinering), kirurgiske metoder og ved hjælp af strålekirurgi, fjernstrålebehandling, protonbehandling, gammabehandling. Lægemiddelmetoden inkluderer brugen af ​​bromocriptin (en prolactin-antagonist, normaliserer niveauet af prolactinhormoner uden at forstyrre dens syntese), dostinex og andre analoger. Lægemiddelterapi besejrer muligvis ikke altid sygdommen, men undertiden gør opgaven lettere for kirurgen og øger chancerne for bedring.

Stereotaktisk strålekirurgi er en ikke-invasiv behandlingsmetode ved bestråling af en tumor med en stråle fra forskellige sider. Effekten af ​​stråling med denne metode på andre kirtelvæv er minimal. Det er praktisk at behandle en tumor med stråling, fordi hospitalisering, anæstesi og forberedelse ikke er nødvendigt. Hvis der findes et adenom, der ikke syntetiserer hormoner og ikke viser nogen symptomer, observeres patienten: i tilfælde af mikroadenom udføres en tomografi hvert andet år, i tilfælde af macroadenom, anbefales det at kontrollere tilstanden hver sjette måned eller årligt.

Fjernelse af hypofyseadenom

Den moderne kirurgiske metode til behandling er fjernelse af transnasalt hypofyseadenom (gennem næsen). Denne operation er minimalt invasiv, med introduktionen af ​​et endoskop, er effektiv i mikroadenom. Hvis dannelsen har en udtalt ekstrasellær vækst, anvendes transkraniale indgreb. Kontraindikation for operationen er avanceret og børnenes alder, graviditet. I disse tilfælde vælges en anden behandlingsteknik. Kirurgisk transkraniel behandling kan medføre nogle konsekvenser:

  • Nyresvigt;
  • nedsat blodcirkulation i hjernen;
  • krænkelse af kønsorganernes funktioner;
  • synsnedsættelse;
  • skader på sundt kirtelvæv;
  • liquorrhea;
  • betændelse og infektion.

Den transnasale metode til fjernelse af adenom er mindre traumatisk, og bivirkninger minimeres. Efter operationen tilbringer patienten på hospitalet under opsyn i op til tre dage, hvis fjernelsen af ​​adenom er passeret uden komplikationer. Derefter ordineres rehabiliteringsforanstaltninger til den bedende person for derefter at udelukke tilbagefald.

Behandling af hypofyse-adenom med folkemidler

Efter at have lært en ubehagelig diagnose, er det almindeligt, at en person benægter dette og kigger efter skånsomme behandlingsmetoder - folkemedicin. Med hensyn til traditionel medicin er behandlingen af ​​hypofyse adenom med folkemedicin meget tvivlsom. Måske kan der opnås en vis effekt, men naturens gaver vil ikke være i stand til at rette op på kroppens funktionsfejl forårsaget af hormonel ubalance. Forsinkelse af behandling ved uafhængige metoder kan svare til døden, især hvis der til sidst findes et kortikotropisk adenom.

Ud over hovedbehandlingen kan du tage afkog af urter, men efter at have konsulteret en læge. Derudover må vi tage højde for, at nogle planter, for eksempel hæmlock, er meget giftige og skal bruges meget omhyggeligt, ellers kan konsekvenserne være triste. Blandt folkemidler betragtes følgende som effektive:

  • tinktur af en klopovnik 10% på alkohol;
  • en blanding af formalet ingefær, græskarfrø, sesamfrø, primrose urt, honning;
  • hæmlock tinktur i olie (drypp i næsen), alkohol tinktur til drikke;
  • chaga;
  • Highlander Serpentine;
  • Melissa;
  • vejbred;
  • baldrian;
  • rognfrugter;
  • salvie, calendula, kamille.

Symptomer på hypofysenadenom, årsager og behandling

Hypofysenadenom er en neoplasma af en godartet type, der vises fra kirtelvævet og er placeret i den forreste hypofyse. Patologi har levende symptomer, der manifesterer sig i et kompleks. Det er i øjeblikket utilstrækkeligt undersøgt med hensyn til årsagerne til at provokere udseendet af.

Hypofyse adenom findes ofte hos mennesker i alderen 20 til 50 år, og det er lige så almindeligt hos både stærkere køn og kvinder. Det er nødvendigt at begynde den rigtige behandling for at forhindre komplikationer. Hver tredje patient risikerer at blive handicappet, hvis terapi ikke udføres.

Hvad er det

Hypofysen er en hjerne vedhæng, hvis hovedopgave er produktion af hormoner i den rigtige mængde. Hvis det fungerer korrekt, kører kroppen glat, stofskiftet forekommer korrekt, vækst og reproduktiv funktion forstyrres ikke..

Under påvirkning af uheldige faktorer kan kirtelvæv øges i volumen, hvilket vil føre til udseendet af adenom. Som allerede nævnt er det en godartet tumor, der kan forårsage mange helbredsproblemer..

Der er mange typer af hypofyseadenom i hjernen, og dens manifestationer afhænger af det. En lidelse kan både påvirke en persons helbredstilstand og kan være næsten asymptomatisk. Kun en læge kan beslutte, hvilken behandlingsmetode der er behov for i en bestemt situation. Nogle gange er det nok bare at blive observeret af en specialist, men i nogle situationer kan du ikke klare dig uden kirurgisk indgreb.

Sorter

Når vi taler om, hvad der er hypofyse-adenom, er det værd at overveje dets sorter. Det afhænger af dem, hvilke symptomer der vil være til stede, samt hvor alvorligt patologien vil manifestere. Først og fremmest er det sædvanligt at klassificere en sygdom efter dens størrelse. Der er mikroadenomer, der ikke overstiger 2 cm. Der er også makroadenomer, deres diameter er mere end 2 cm.

I tilfælde af mikroadenomer observeres symptomer sjældent. De kan kun opdages, hvis de producerer hormoner. Af denne grund er det vanskeligt nok til rettidigt at diagnosticere en lidelse og træffe de nødvendige forholdsregler..

Afhængig af om patologien er i stand til at syntetisere hormoner eller ej, skelnes følgende typer: ikke-hormonelt og hormonaktivt. Den første type tumor taler for sig selv, derfor kræver den ikke forklaring.

Hormonelt aktive hormoner producerer og gør det i overskud. I denne henseende forekommer overtrædelser i kroppen, efter detektering, som en person går til lægen.

Hypofysenadenom, afhængigt af det overskydende hormon, er opdelt i følgende typer:

  • Gonadotropinomas. I dette tilfælde dannes overdreven hormoner, der er ansvarlige for gonaderne.
  • prolaktinomer Der dannes en stor mængde prolactin..
  • Thyrotropinomas. Thyroid-stimulerende hormon produceres i store mængder..
  • Somatotropinomas. Hypofyse adenom fører til et overskud af væksthormon.
  • Corticotropinomas. Adrenokrotikotropisk hormon er til stede i store mængder..

Derudover er det sædvanligt at opdele patologien i typer afhængigt af placeringen i forhold til den tyrkiske sadel. De kan være inden for det, som regel er dette mikroadenomer. Tumorer kan gå ud over det tyrkiske sadel, for eksempel op eller ned. Også sygdommen kan vokse ind i den kavernøse sinus og påvirke, ødelægge, væggen til uddybning af kraniet.

Som du kan forstå, er der forskellige typer adenom i hovedet, så diagnose er påkrævet. Hvis det ikke gøres, er det ikke muligt at bestemme den nøjagtige type og vælge den rigtige behandlingsmulighed..

Årsager til udseendet

Som allerede nævnt er cerebralt adenom ikke godt forstået med hensyn til årsager. I denne forbindelse er det ikke nøjagtigt fastlagt, hvorfor det opstår, og på grund af, hvad der fortsætter med at udvikle sig. Vi kan kun udskille et antal sandsynlige årsager, der provokerer forekomsten af ​​patologi.

Eksperter mener, at mange sorter af hypofyse-adenomer vises på grund af overdreven stimulering af hypothalamus og utilstrækkelig funktion af de endokrine kirtler.

Det er værd at bemærke en række faktorer, der skyldes hvilket hypofyseadenom hos kvinder og mænd kan danne:

  • Traumatisk hjerneskade. På grund af det kan du støde på forskellige patologier, der er forbundet med hovedet. Især kan der dannes et adenom, der medfører negative ændringer i kroppen.
  • Infektiøse og inflammatoriske sygdomme. Disse inkluderer encephalitis såvel som meningitis. Sådanne sygdomme påvirker alvorligt sundhedstilstanden, så det er vigtigt at behandle dem rettidigt. Ellers kan et hypofyse-adenom i hjernen og andre negative konsekvenser forekomme..
  • Langvarig brug af orale prævention. I betragtning af det faktum, at de påvirker hypofysen, kan langvarig brug føre til sygdommens udseende.

Det er ikke så vigtigt af hvilken grund patologien optrådte, under alle omstændigheder er den en sundhedsfare. Det er nyttigt for folk at kende tegnene på hypofyseadenom, så de kan genkende sygdommens begyndelse rettidigt og træffe de nødvendige foranstaltninger.

Symptomer

Hypofyse adenom hos kvinder og mænd har en bred vifte af symptomer. Det er allerede nævnt, at specifikke manifestationer vil afhænge af sygdommens type. Det er bestemt vanskeligt at sige, hvilke særlige symptomer der vil forstyrre en bestemt person. Du kan kun navngive de mulige manifestationer, som patienter skal have.

I alt kan symptomerne opdeles i to store grupper:

  • Syndromer på grund af mekanisk komprimering forårsaget af adenom.
  • Endokrine og metabolske manifestationer.

Det er nødvendigt at overveje mere detaljeret, hvordan nøjagtigt hver af grupperne manifesterer sig, samt hvilke organer den påvirker. Symptomer på det mekaniske hypofyse adenom forekommer med store tumorer. De fører til komprimering og ødelæggelse af omgivende væv. De specifikke tegn afhænger af, hvor patologien er placeret i forhold til den tyrkiske sadel..

Hvis sygdommen påvirker den øverste del, kan du i dig selv finde en krænkelse af den visuelle funktion. Synsfeltet kan ændre sig, eller der kan opstå absolut blindhed. Derudover kan du observere en kedelig hovedpine, som er placeret i det frontotemporale område.

I dette tilfælde ændres fornemmelserne ikke med en ændring i kropsposition, ledsages ikke af opkast og går ikke efter at have taget analgetika.

Hvis hovedadenomet vokser ned, ødelægger det til sidst bunden af ​​den tyrkiske sadel og passerer ind i etmoidbenet. En person vil opleve næseoverbelastning, lide af en løbende næse. I dette tilfælde blæser patienten næsen med cerebrospinalvæske, der strømmer fra kraniet.

Adenom kan vokse i siderne, hvilket påvirker forskellige nerver. I denne henseende er øjenlågene udeladt, fordoblinger i øjnene, synet forværres, og strabismus vises. Derudover påvirker metodens patologi andre områder i hypofysen, hvilket fører til deres død.

Nedsat hypofyse kan forekomme, hvis tegn inkluderer svimmelhed, tinnitus, svaghed, nedsat seksuel funktion, fedme eller tyndhed, metabolisk svækkelse.

Endokrin-metabolsk syndrom opstår, hvis en person har et aktivt hypofyse-adenom. Dette betyder, at det producerer hormoner og gør det i overskud. Som et resultat forekommer forskellige ændringer i den menneskelige krop. I tilfælde, hvor inaktive hypofyseadenomer er diagnosticeret, producerer en person ikke overskydende hormoner, så der er ingen mærkbare ændringer.

Hvis der er et overskud af prolactin, så har kvinder en menstruation, libido forværres, infertilitet kan forekomme. Hos mænd kan mælkekirtlerne forstørres og impotens forekommer. Ved produktion af væksthormon provoserer hypofysenadenom hos børn udseendet af gigantisme. Hos voksne kan der observeres store aurikler, næse eller store kindben..

Hvis der produceres glucocorticoider i overskud, kan fedme, acne, forringelse af seksuel lyst, hovedpine, osteoporose observeres. Med et overdreven indhold af thyreoideastimulerende hormon kan svulmende øjne, takykardi og vægttab observeres. Hvis problemet påvirker kønshormoner, forstyrres menstruationen hos kvinder, og hos mænd kan impotens forekomme.

Diagnostiske metoder

Før behandling med hypofyseadenom påbegyndes, er det vigtigt at stille en diagnose. Det giver dig mulighed for at bekræfte tilstedeværelsen af ​​et problem samt bestemme dets type. Bare det at tale med en læge er selvfølgelig ikke nok til at stille en nøjagtig diagnose. Det vil være nødvendigt at gennemføre en række undersøgelser, hvorefter det er muligt at drage konklusioner.

Specialisten bliver nødt til at bestemme niveauet af hormoner, som hypofysen producerer. Du bliver også nødt til at foretage en røntgenbillede af den tyrkiske sadelzone, takket være hvilken det vil være muligt at registrere karakteristiske tegn på tumoren. Du kan også få flere oplysninger ved at have en MR- og CT-scanning..

I det tilfælde, hvor patologien netop er begyndt, vil diagnosen hypofyseadenom være vanskelig. Du kan ikke bemærke en lille tumor selv ved hjælp af moderne teknologier, men en gigantisk en vil være vanskelig ikke at se.

Om nødvendigt vil lægen ordinere yderligere undersøgelser, for eksempel sendt til en øjenlæge. Der kan du kontrollere din vision samt gennemgå fundusanalyse. Hvis der er neurale manifestationer, henvises patienten til en neurolog. Efter undersøgelse og samtale vil specialisten være i stand til at konkludere, om hypofysen er påvirket..

Hvis en person diagnosticeres med cystisk hypofyseadenom eller en anden type, er behandling påkrævet. Det kan være af forskellige typer og afhænger af skadegraden samt af typen af ​​lidelse. Alle patienter skal overvåges af en læge, fordi det er vigtigt at overvåge behandlingsprocessen og om nødvendigt ordinere andre foranstaltninger.

Behandling - video

Behandling af hypofyseadenom bør påbegyndes rettidigt, hvis en person ikke ønsker at have komplikationer. Flere terapimetoder anvendes afhængigt af typen af ​​lidelse og sværhedsgraden af ​​forstyrrelserne. Lægen vil bestemme nøjagtigt, hvordan man skal behandle en bestemt patient..

I øjeblikket anvendes følgende metoder: medicin, hormonerstatning, kirurgisk, stråling.

Konservativ behandling kan bruges, hvis patologien er lille og ikke fører til synsnedsættelse. I tilfælde, hvor der ikke er nogen tilsvarende receptorer i tumoren, giver medicin ikke nogen effekt. I en sådan situation forbliver det kun at anvende strålebehandling samt udføre kirurgi.

Et lægemiddel som cabergolin bruges ofte, hvis adenomet producerer meget prolactin. Værktøjet reducerer produktionen af ​​hormonet og påvirker positivt tumorens størrelse. I tilfælde af somatotropisk afvigelse anvendes somatostatin-analoger. Ved thyrotoksikose anvendes thyreostatika.

Ikke alle tilfælde har hormonbehandlinger nok til at slippe af med problemet. Nogle gange ordineres lægemidler kun for at forberede en person til en kommende operation. Kompleksiteten ved kirurgi er, at tumoren er placeret nær strukturen i hjernen. En neurokirurg kan ordinere en operation efter omhyggelig vurdering af patientens tilstand.

Endoskopisk fjernelse af patologien kan være påkrævet, i hvilket tilfælde du bliver nødt til at indsætte sonden gennem næsen og bihulerne. Et snit er ikke påkrævet, og operationen betragtes som minimal invasiv. Hvis sygdommen er i det indledende trin, er det i 90% af tilfældene muligt at opnå den ønskede effekt. Denne metode bruges kun til tumorer, der ikke er mere end 3 cm.

Ofte brugt strålekirurgi, som er nøjagtig og lav risiko for skade på det omgivende væv. Oftest bruges det, når patienten nægter operation, eller på grund af kontraindikationer kan det ikke bruges.

I store tumorer kan fjernelse ordineres ved hjælp af craniotomy. Denne metode fører ofte til komplikationer, men i nogle situationer kan du ikke undvære det..